夏伟（保定市第一中心医院放射科河北保定071000）
【摘要】目前，磁共振已被广泛应用于膝关节的检查，对关节病变敏感性及特异性均较高，被认为是无创的评价膝关节情况的有效检查。随着磁场强度、梯度场强及线圈设计的发展，为新的脉冲序列的研发提供了基础；磁共振对膝关节的检查从单纯的形态学图像向代谢成像和超微结构图像转变。本文主要综述半月板损伤的磁共振表现。
【关键词】磁共振（magneticresonanceimaging，MRI）;半月板损伤;膝关节
【中图分类号】R684【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）10-0333-02
自1985年，Reicher等[1]将磁共振用于膝关节疾病的诊断以来，开创了影像诊断的革命性时代，对膝关节疾患的诊断有了很大发展。因其具有的良好软组织分辨率在骨与关节的应用中越来越受到重视。
不同磁场强度的磁体、开放式或闭合式的磁体、不同的脉冲序列，包括T1WI，T2WI，质子密度加权，自旋回波（spin-echo），快速自旋回波（fastspin-echo），梯度回波（gradient-echo）等、不同的层厚选择，所有这些条件和参数都对磁共振检查图像的准确性有重要的影响。
随着磁共振磁场强度，梯度强度和线圈设计的发展，新的脉冲序列的不断应用，对膝关节检查来说，已经从传统的形态学图像向代谢成像和超微图像转变。本文主要综述半月板损伤的磁共振表现。
1半月板
半月板为纤维性软骨，具有保护关节软骨及增加关节稳定性的作用，半月板损伤后易导致膝关节退行性改变。
随着磁场强度的不断增加，磁共振对半月板撕裂的敏感性及特异性有较明显的提高。1.5T磁共振对半月板撕裂的敏感性与特异性约77%-100%，低场磁共振也有相似的敏感性与特异性，3.0T磁共振可以达到94-96%[2]。
3.0T磁共振利用其强大的磁场可以提供更高的信噪比，一方面产生高分辨率的图像，一方面可以节省扫描时间。3.0T磁共振有各向同性体素扫描序列，可以进行任意平面的重建。但是，3.0T磁共振也是有缺点的，更重的磁敏感伪影和化学位移伪影（水-脂交界面，需要调整带宽）；组织的T1弛豫时间延长，T2弛豫时间缩短（对T1WI需要更长的重复时间；对T2WI需要更短的回波时间）。另外由于高的能量沉积所产生的患者组织产热也是一个潜在的危害，需要时刻关注扫描的参数。
半月板损伤的诊断标准：一是到达游离缘或上下关节面的线性高信号；二是半月板的形态发生改变。DeSmet[3]等报道，如果在磁共振图像连续两层或以上层面半月板内见到明确的到达关节面的线性高信号，有90%可能是真正的撕裂；如果只有一层，则内侧半月板撕裂的可能性约55%；外侧半月板撕裂的可能性约30%。早期，对半月板信号的改变采用Grage分级[4]：I级为半月板内的局灶性异常信号；II级为半月板内未达到关节面的线性高信号；III级为达到关节面的线性高信号。GradeI级和II级代表了半月板的变性；III级代表撕裂，但是，目前多数影像学医师不再使用这一分级标准，只是报告半月板是正常、变性或撕裂。一些撕裂的诊断只能看到半月板形态的改变，如缩短或形状的异常，而半月板的信号是正常的。
当有前交叉韧带损伤时，半月板撕裂的诊断敏感性下降了，尤其是外侧半月板后方和边缘部的撕裂，DeSmet[5]等报道没有前交叉韧带损伤时，外侧半月板撕裂的诊断敏感性为94%；而有损伤时敏感性下降到69%。Naranje[6]等报道并存有慢性前交叉韧带损伤的患者，磁共振对半月板撕裂的敏感性为90%，特异性为89%；对内侧半月板撕裂的敏感性为96%；对外侧半月板撕裂的敏感性为84%。以上研究中，前交叉韧带损伤的患者中有37-50%的患者并存有半月板的撕裂，多数为内侧半月板复杂的撕裂和外侧半月板纵向的撕裂。
对于影像学医师来说，小的撕裂，后角的撕裂和根部的撕裂是容易漏诊的类型。对撕裂的探查能力，扫描参数起到了非常重要的作用：大的层厚和层间距可能由于部分容积效应而掩盖撕裂，小矩阵则产生很差的图像分辨率。Sampson[7]等用4mm的层厚得到的外侧半月板后角撕裂的敏感性为77%；Ramnath[8]等利用2mm的层厚和大的矩阵得到了94%的敏感性。
并不是所有的半月板撕裂的患者都是有症状的。水平的撕裂可能是没有症状的，而放射状的、垂直的、纵向的、复杂的和有移位的撕裂通常是有症状的。不稳定的撕裂需要外科修复或切除，最好的评价是关节镜探查。但当撕裂超过8-9mm长，3mm宽；复杂的撕裂；在T2WI上撕裂呈明显高信号的；有移位的碎片等磁共振有很好的提示作用。
磁共振对桶柄状撕裂的诊断是非常重要的，撕裂长度至少是1cm，边缘宽度至少为4mm，其余的半月板内部有异常信号（变性）。Nourissat[9]等运用此标准报道磁共振内侧半月板撕裂的敏感性为96%，对外侧的敏感性为83%。
盘状半月板是半月板损伤常见原因之一，可以是先天变异，也可由外伤引起，外侧发生率高，内侧较少。半月板越宽越易受损伤，因为盘状半月板结构不如正常半月板坚韧，而且面积大，活动受限，不能充分适应膝关节活动，易撕裂。盘状半月板MRI表现:半月板的增宽、增大、增厚。主要表现为:（1）矢状位，以5mm层厚扫描有3层或3层以上显示半月板前后角相连，形成上下平直或略凹的条状结构；（2）矢状面图像见半月板后角显著增厚，形成尖端向前的楔形；（3）冠状面示半月板体部最窄处的宽度>14～15mm，约占整个胫骨平台宽度的20%以上，半月板中央高度>3mm；（4）外侧缘的高度高于对侧2mm以上；（5）半月板内常出现2级或3级高信号；（6）易发生撕裂和囊变。以上表现可同时或单独出现，其中以冠状面半月板的宽度>15mm最为可靠。最典型的表现是半月板弥漫性增厚呈板状，伴有和关节面相接触或不接触的高信号。
2手术后的半月板
磁共振对于手术后半月板的评价是有一定困难的。例如，不正常的线性高信号可以发生于术前，也可以是术后的再次撕裂；无血管部位的撕裂被修复，半月板被整形，先前的没有达到关节表面的内部的变性高信号在术后与整形的半月板边缘相邻接，形似一个新的撕裂；在T2WI图像上可看到的水样信号强度是由于液体的渗出，提示撕裂；中等的信号强度往往提示变性。常规的MRI对术后半月板评价的总准确度为66-82%[10]。
MRI和CT关节造影术已经被提倡，当对比剂渗出到半月板内部则提示撕裂。但是，这个标准必须被谨慎的解释，因为早期的或没有完全康复的半月板也会出现少量对比剂渗入到半月板的边缘。事实上，在文献中对多少才预示着不正常有一些争议[11、12]，Mutschler等采用渗入半月板1/3为异常；Pujol等则认为50%为异常。MR关节造影对手术后半月板的评价准确率达到88-92%，对于半月板切除超过25%或半月板修复的患者特别适用[13]。MRI关节造影术对于正确评价所有半月板修复后仍然在常规MRI有线性高信号的患者是必需的。
CT关节造影也有相似的报道结果[14]，敏感性从79-100%。间接的MRI关节造影（经静脉内注入钆对比剂，弥散进入关节）报道敏感性为83-91%，特异性为78-100%，但是已经愈合的半月板撕裂也将增强是困惑评价的原因。因此，对比术前、术后MRI半月板撕裂的形态是有帮助的。
参考文献
[1]ReicherMA,RauschningW,GoldRH,etal.High-resolutionmagneticresonanceimagingofthekneejoint:normalanatomy.AJR,1985,145:895～902
[2]MageeT,WilliamsD.3.0-TMRIofmeniscaltears.AJRAmJRoentgenol.2006;187:371-375
[3]DeSmetAA,NorrisMA,YandowDR.MRdiagnosisofmeniscaltearsoftheknee:importanceofhighsignalinthemeniscusthatextendstothesurface.AJR.1993;161:101-107
[4]StollerDW,MartinC,CruesJV.Meniscaltears:pathologiccorrelationwithMRimaging.Radiology.1987;163:731-735
［5］DeSmetAA,GrafBK.MeniscaltearsmissedonMRimaging:relationshiptomeniscaltearpatternsandanteriorcruciateligamenttears.AJR.1994;162:905-911
［6］NaranjeS,MittalR,NagH,etal.Arthroscopicandmagneticresonanceimagingevaluationofmeniscuslesionsinthechronicanteriorcruciateligament-deficientknee.Arthroscopy.2008;24:1045-1051
[7]SampsonMJ,JacksonMP,MoranCJ,etal.ThreeTeslaMRIforthediagnosisofmeniscalandanteriorcruciateligamentpathology:acomparisontoarthroscopicfindings.ClinRadiol.2008;63:1106-1111
[8]RamnathRR,MageeT,WasudevN,etal.Accuracyof3-TMRIusingfastspin-echotechniquetodetectmeniscaltearsoftheknee.AJR.2006;187:221-225
[9]NourissatG,BeaufilsP,CharroisO,etal.Magneticresonanceimagingasatooltopredictreparabilityoflongitudinalfull-thicknessmeniscuslesions.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2008;16:482-486
[10]SciulliRL,BoutinRD,BrownRR.Evaluationofthepostoperativemeniscusoftheknee:astudycomparingconventionalarthrography,conventionalMRimaging,MRarthrographywithiodinatedcontrastmaterial,andMRarthrographywithgadolinium-basedcontrastmaterial.SkeletalRadiol.1999;28:508-514
[11]PujolN,PanarellaL,SelmiTAS,etal.Meniscalhealingaftermeniscalrepair.ACTarthrographyassessment.AmJSportsMed.2008;36:1489-1495
[12]MutschlerC,VandeBergBC,LecouvetFE.Postoperativemeniscus:assessmentatdual-detectorrowspiralCTarthrographyoftheknee.Radiology.2003;228:635-641
[13]MageeT,ShapiroM,RodriguezJ.MRarthrographyofpostoperativeknee:forwhichpatientsisituseful?Radiology.2003;229:159-163
[14]MutschlerC,VandeBergBC,LecouvetFE.Postoperativemeniscus:assessmentatdual-detectorrowspiralCTarthrographyoftheknee.Radiology.2003;228:635-641