董力军臧谋圣王徽闫兵勇许飞（合肥市第二人民医院骨二科安徽合肥230011）
粗隆间骨折是一种常见的老年性外伤性疾病，随着人口老年化的日益临近，发病率也在逐年上升，且多合并各种内科疾病，保守治疗死亡率较高，临床上现多主张早期手术治疗。对于不稳定型粗隆间骨折的手术治疗方法的选择尚无一个明确的定论，各种内固定方法的选择，均有一些缺点。我院自2008年10月至2012年10月采用解剖型锁定钢板治疗不稳定型粗隆间骨折50例，效果优良，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组50例，男21例，女29例，年龄55-89岁，平均年龄76岁；左侧20例，右侧30例。致伤原因：跌伤45例，祸伤5例；不稳定型骨折按改良Evens分型［1］：Ⅲ型34例，Ⅳ型11例，Ⅴ型5例。合并内科疾病：心血管疾病13例，脑血管疾病9例，糖尿病11例，慢性支气管炎5例，类风湿等自身免疫性疾病2例，骨关节炎3例。合并有两种或两种以上基础疾病9例。本组均采用LCP内固定治疗。
1.2治疗方法手术前常规皮牵引或骨牵引，详细检查和积极治疗原基础疾病，手术风险评估，选择合适的手术时机。采用连续硬膜外或全身麻醉，患者平卧位，术中采用C型臂下牵引复位，内后方和/或大粗隆骨折块解剖复位，如锁定钢板难以稳定固定，可采用螺钉自前外至后内侧固定或用捆扎带及钢丝环抱捆扎，然后与粗隆外侧放置股骨近端锁定钢板，C型臂下调整合适位置固定，同时将小粗隆挤压复位，用长拉力螺钉固定于钢板上，选择3枚锁定钉经股骨距固定，依次间断使用锁定钉固定。固定标准［2］：（1）钉尖距头软骨下层0.8cm以内；（2）钉与股骨干长轴成135-140°；（3）各钉体互相平行，偏差＜5°。
1.3术后处理恰当的预防感染及预防血栓治疗，术后穿“丁”字鞋中立位防旋转，股四头肌等长收缩等床上功能锻炼。根据骨折粉碎情况及骨质疏松严重程度，6-8周后扶拐下床行走。
1.4结果及随访本组50例患者，失随访3例，其中1例因基础疾病死亡，随访时间2-30个月，平均16月。无感染、钢板螺钉断裂、再骨折及股骨头坏死。按董纪元[3]疗效评价标准：优36例占72%；良8例占16%，中3例占6%，差例占0%。
2讨论
2.1老年骨质疏松症是多发病和常见病，骨折是其严重的并发症随着人口年龄增加，老年化加剧，骨质疏症发病率逐年增加[4]。低BMD是骨质疏松骨折的最严重危险因子，同时慢性自身疾病及内分泌紊乱也可加重其发生，我们已在前期已做过一些探讨，研究提示：粗隆间骨质疏松是粗隆间骨折的主要原因之一，患者一般年龄较大，通常合并基础疾病。本组女性占58%，男性占42%，女性多于男性，绝经对骨质疏松的影响，我们已有研究[5]。受伤原因除车祸伤5例外，其余均为简单跌伤，损伤暴力一般不大，患者骨质疏松是绝对因素。患者年龄平均76岁，其中60岁以上患者42例，占84%，有43例合并基础疾病，占86%，基础疾病往往与骨质疏松有密切关系[6]。一旦发生骨折，造成卧床不起，如选择保守治疗，患者长期卧床，本已较差的心肺功能进一步下降，本身基础疾病会进一步加重，造成严重后果，甚至死亡[7]，同时骨质疏松症也会进一步加重。临床上我们一直寻求一种固定牢靠，方法简单，创伤小，使患者恢复骨质的结构连续性以及粗隆部功能的完整性的方法，使患者尽早恢复行走功能，目前看来，LCP具有这些优势。只有固定牢靠，才能避免早期活动及功能锻炼造成的骨折在移位变形的风险。
2.2解剖复位对老年性骨折的优势传统的观点对于老年性粗隆间骨折有一治疗误区，不稳定型粗隆间骨折尤甚，认为越简单越好，简单治疗难免造成卧床时间长，骨折对位对线较差，而忽略了治疗期间及治疗后骨折畸形带来的影响。我们采用解剖型锁定钢板治疗不稳定型粗隆间骨折多为老年人，是一种有益的探讨。在尽量保护局部血运，手术时间短的情况下得到较牢靠的解剖复位，对后期治疗护理有明显的意义，减少髋内翻、减少钢板、螺钉松动及断裂的发生率。对于粉碎不稳定型粗隆间骨折，常常合并有不同程度的骨质疏松，普遍骨量的丢失，即使植骨也只能解决局部骨诱导作用，加快骨生长，并不能提高骨密度。解剖复位形成正常骨结构，能够均衡钢板及螺钉各方向的应力，即使不植骨，也能预防骨折力线改变有意义，进而预防髋内翻、减少钢板、螺钉松动及断裂的发生。本组未出现髋内翻及断板断钉病例，激励我们进一步研究这一现象的生物力学机制，将在另文报告。
2.3围手术期及手术注意事项对于老年及合并基础疾病的患者的手术，风险评估极为重要。对患者的整体宏观情况做到心里有数，防止术中及术后严重并发症积极有效，本组病例未出现死亡及深静脉血栓，我们的经验是：术前对患者仔细的既往病史分析、相关科室协助、调整生理机能、围手术期合理处置、严格遵医嘱康复锻炼等至关重要。手术中注意事项：（1）内后侧骨块处理，可用克氏针预固定，捆扎固定，如能应用螺钉自前外-后内固定更佳；（2）小粗隆解剖复位，应用拉力螺钉固定于钢板上；（3）熟练观察判断C型臂成像，准确确定固定钉位置及深度；（4）术中臀下不垫高，利于判断前倾角及与对侧对比；（5）手术时切忌反复打钉，防止固定不牢靠，争取置钉一次完成。
本组LCP固定粗隆间骨折患者疗效满意，可以推广，但仍有无法确定受伤暴力与骨折粉碎程度的关系和解剖复位恢复骨结构对骨折愈合的生物力学的影响未能完全系统分析，可能对结果有一定影响。基础疾病与发病的关系研究尚缺乏，需要今后进一步研究阐明。
参考文献
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[5]臧谋圣，张林杰，徐胜前等.绝经后女性类风湿关节炎患者骨密度的临床研究［J］.临床军医杂志，2008,36（6:）：879-881.
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