周军刘欣（江苏省徐州市睢宁县中医院骨伤科221200）
【摘要】目的观察张力带别针系统辅助中药治疗髌骨骨折的效果和方法；用张力带别针系统辅助中药治疗髌骨骨折22例，进行随访分析，观察其疗效。结果经手术后8-14个月的随访，8-12月，所有骨折均获得骨愈合。22例手术患者治疗结果按综合评价法，优15例，良5例，中2例，优良率90%，手术未见短期并发症。结论采用了张力带别针辅助中药治疗髌骨骨折，手术方法简单，固定牢固，只要熟练掌握手术技巧及中医知识，就可以在基层医院推广。
【关键词】髌骨骨折张力带别针中药
髌骨骨折造成的重要影响为伸膝装置连续性丧失及潜在着髌股关节失配。2009年8月-2011年8月，笔者采用张力带别针系统辅助中药治疗22例髌骨骨折，疗效满意，现总结如下：
1、临床资料
本组22例，男13例，女9例；年龄19-62岁，平均年龄为41岁；左12例，右10例。车祸伤9例，跌跪伤10例，压砸伤3例；其中开放性骨折3例，陈旧性骨折2例；受伤至手术时间最短2h，最长为14天。开放性骨折急诊手术。
2、治疗方法
2.1手术治疗在连续硬膜外麻醉下作髌前直切口，屈膝10°-20°，清除骨折断端嵌顿的软组织及关节腔内淤血。对横行骨折，将骨折端复位后，先用两把布巾钳在髌骨两侧夹持，临时固定，并检查关节面是否平整，选择长度合适的不锈钢别针，然后用驱动克氏针的动力钻分别将2枚张力带别针自远端髌腱两侧平行打入，自股四头肌肌腱两侧平行穿出，针孔距离骨面5mm，将一根16刻度的不锈钢环形金属丝穿过两个别针孔和骨骼中，金属丝环绕呈“8”字型，用打孔器将张力带别针的头部推入骨骼，拉紧金属丝达到复位要求后，使用骨针钳截断张力带别针的尾部，对粉碎骨折，不切开股四头肌在髌骨表面的延续部，以免骨折块分离。将粉碎骨折块复位用别针临时贯穿固定，使粉碎骨折变成上下两大块，再同上述横行骨折一样，用张力带别针系统固定。若估计碎块不稳定，则必须保留临时固定针，必要时增加钢丝固定。术后不用外固定，2h后无痛下股四头肌功能锻炼，并在CPM机上练习膝关节功能，2周拆线。
2.2中医药治疗，早期因外伤如手术，筋骨脉络损伤，血离经脉淤积不散，故气血凝滞，经络受阻，故治宜活血化瘀、消肿止痛，方选桃红四物汤加减：桃仁、当归、赤芍、苏木、延胡索各10g，红花、川芎、乳香、没药、陈皮各6g，蒲公英、车前草、益母草各30g；中期肿胀减退，疼痛减轻，但淤肿虽消而未尽，新骨虽连而未坚，治宜活血化瘀，合营生新，接骨续筋，方选新伤续断汤加减：当归尾12g、地鳖虫6g、乳香3g、没药3g、丹参6g、自然铜（醋煅）12g、骨碎补12g、泽兰叶6g、延胡索6g、苏木10g、续断10g、桑枝12g、桃仁6g；后期骨痂已长，气血未畅，筋骨活血不利，故治宜壮筋骨、养气血、补肝肾，方用壮筋养血汤加减：当归9g、川芎6g、白芷9g、续断12g、红花5g、生地12g、牛膝9g、牡丹皮9g、杜仲6g。以上方剂1日1剂，水煎分两次服，2周拆线后同时给予海桐皮汤熏洗患处，每日两次，同时加强功能锻炼直至膝关节功能恢复正常。
3、治疗结果
本组随访时间为8—14个月，平均11个月，所有骨折均获骨性愈合。随访中无感染或皮肤坏死病例，无不锈钢金属丝断裂病例，结果评定按照综合评价法：优，膝关节无痛，劳动功能正常，膝关节活动范围正常，140°-150°，骨折关节解剖复位；良，膝关节偶痛，能力稍差，膝关节活动范围＞120°-＜140°，关节面稍错位1mm以内，裂隙大于2mm以内；中，膝关节经常轻度痛，膝关节活动范围90°-120°，关节面错位1-2mm，裂隙大于2mm；差，膝关节常痛，失去劳动能力，膝关节活动范围小于90°，关节面错位大于2mm，本组优15例，良5例，中2例，优良率90%
4、讨论
髌骨骨折的治疗原则是①尽可能保留髌骨，②充分恢复其后关节面的平整，③恢复股四头肌扩张部分的横行裂伤，④早期锻炼股四头肌，⑤早期练习膝关节伸展活动。张力带别针系统将金属丝穿入孔中，实现有效的骨折复位和稳定的别针固定作用，从根本上杜绝了克氏针的移位及倒退，从而既有助于牢固别针，同时也有助于发挥张力带作用，使骨折固定牢固，别针针头隐蔽轮廓设计以减少对软组织的刺激。由于技术的原因，此固定方法也存在一些实际与理论上的差距。在实际操作中，分别导入2枚别针在三维方向上不可能绝对平行，平行只是理论上的认可，根据力学原理，不平行的2枚别针的两骨折端不会移位，不能把对骨折有害的张应力传到为骨折端的对骨折愈合游离的压应力，同时，由于固定的2枚克氏针不在同一平面上，以往的1根钢丝环绕2枚克氏针做环形或“8”字固定，使2针间产生扭矩应力，骨折端可产生“错格”移位，使内固定失效而导致关节面呈“台阶”状，再者，环形或“8”字固定，钢丝对韧带的切割和对血供的阻断作用，给骨折愈合带来不良影响，根据以上情况，采用张力带别针系统将金属丝穿入孔中，做张力带固定，有效的解决了由于2针不对称产生的侧向扭矩应力及钢丝影响血供切割韧带等问题，而且固定稳固。
张力带别针系统内固定治疗髌骨粉碎性骨折具有避免髌骨切除的优点，髌骨的存在可以使伸膝装置力臂增加，这样膝关节完全伸直至最后15°时可以增加60%的力量，因此主张保留髌骨。张力带别针系统扩大了内固定指征，避免了部分病例作髌骨切除，最大限度维护了膝关节功能。
本法缺点是对于严重的髌骨粉碎性骨折仍有一定的困难，需二次手术取出内固定物，但是采用张力带别针系统辅助中药治疗髌骨骨折，手术方法简单，固定牢固，只要熟练掌握手术技巧中医知识，就可以在基层医院推广。
参考文献
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