张学英1徐华英2（1四川青神县人民医院急诊科620460;2四川资阳市雁江区人民医院641300）
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0070-03
【摘要】目的探讨有机磷农药中毒的治疗与护理。方法对1998年1月至2008年12月我院内科住院部收治口服自杀性有机磷农药中毒118例患者予及时清除毒物，准确应用解毒药物，对症支持，密切观察病情和心理护理等。结果抢救成功86例，成功率73%，自动出院16例，死亡3例，转院13例。结论通过积极有效的急救治疗与护理，可提高患者抢救成功率。
【关键词】有机磷农药中毒治疗护理
118casesoforganophosphoruspesticidepoisoningfirstaidandnursingexperience
【Abstract】objectiveorganophosphoruspesticidepoisoningtherapyandnursing.MethodsforJanuary1998toDecember2008,ourmedicaltheinpatientoralsuicideorganophosphoruspesticidepoisoningwere118casesofpatientstotimelyremovalpoison,preciseapplicationdetoxificationmedicine,suitthesupport,closelyobservetheillnessandpsychologicalcare,etc.Resultssuccessfulrescue86patients,successfulrateis73%,automaticdischarge16cases,death3cases,turncourtyard13cases.Conclusionthroughpositiveeffectivefirst-aidtreatmentandnursing,canimprovethesuccessrateofpatientwhowasrescued.
【Keywords】organophosphoruspesticidepoisoningtherapyandnursing
有机磷农药是我国目前仍普遍使用的农业杀虫药，分剧毒，高毒，中毒，低毒类，对人畜均有毒性。有机磷农药中毒在基层医院是比较常见的急性疾病，因其中毒病情急、进展快、病情重，若未能及时发现或采取有效的治疗和护理措施，有效控制病情发展，常可引起患者呼吸循环衰竭，导致死亡。因此，在临床抢救治疗与护理中必须分秒必争，积极运用解毒药物及对症支持，减少并发症的发生，才能最大程度提高患者的抢救成功率。本文将我院从1998年1月至2008年12月收治的118例口服有机磷中毒患者的治疗与护理体会报道如下。
1．临床资料
1998年1月至2008年12月我院内科住院部收治有机磷农药中毒患者，共118例，其中男52例，女66例，年龄16岁～70岁，平均43.2岁，中毒方式均为口服。其中乐果中毒59例，水胺硫磷中毒33例，敌敌畏中毒9例，甲硫磷中毒11例，其他农药中毒6例。就诊时间最短为服药后半小时，最长为服药后8小时，平均为2小时左右。依据服药剂量及临床症状为标准判定，轻度中毒23例，中度69例，重度26例，就诊时已昏迷2例。其中并发急性肺水肿2例，上消化道出血3例，心肌损害20例，中间综合征1例。抢救成功86例，自动出院16例，死亡4例，转院12例。
2．急救措施
2.1彻底清除毒物，防止再吸收
2.1.1脱离有毒环境对于该类患者，护士应反应敏捷，立即将患者撤离有毒环境，并脱去患者被污染的衣物，同时用肥皂水反复清洗污染的皮肤、头发、指（趾）甲缝隙部位，禁用热水和酒精，以防皮肤血管扩张促进毒物再吸收；眼部污染者用生理盐水、2%碳酸氢钠溶液或清水连续冲洗。
2.1.2彻底洗胃对口服中毒患者，彻底洗胃是抢救成功的关键。洗胃时机不应受4—6小时胃排空的限制[1]，均应立即插管，及时给予彻底洗胃，反复冲洗，直至流出的液体无有机磷农药的气味、无食物残渣、注入的液体与洗出的液体颜色相同而止。本组118例患者洗胃时间，1小时内82例，1—2小时11例，2—3小时10例，3—4小时6例，大于4小时9例，由于开始洗胃时机早，大大提高了本组患者的抢救成功率。洗胃液的种类可根据患者所服农药种类迅速配置。对昏迷患者洗胃时动作要轻，密切观察病情变化，严防窒息、心博骤停等意外发生。
2.2及时准确应用解毒药物
2.2.1应用阿托品阿托品首次剂量根据患者所服有机磷农药的种类及药量而定。治疗过程中，密切观察病情，合理应用阿托品化，注意阿托品“昼夜现象”[2]。
2.2.2胆碱酯酶复能剂的应用胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用明显，与阿托品合用可取得协同作用，我院常用氯解磷定，早期足量应用，在中毒后72小时内使用，防止胆碱酯酶老化。
2.3对症支持有机磷农药中毒主要致死原因有心肌损害、中枢性呼吸衰竭、急性肺水肿和休克等，尤其是中枢性呼吸衰竭、急性肺水肿致死率高。因此应加强对重要脏器的监护，保持呼吸道通畅，吸氧和使用呼吸机辅助通气，维持水电解质及酸碱平衡，适当使用抗生素，防治感染，适当补液及利尿。
3.护理
3.1严密观察病情患者洗胃后送入监护室，制定护理计划，上监护仪，建立两条以上的静脉通道，密切观察心电图动态变化。病情危重期间每15-30分钟监测血压、呼吸及脉搏一次，同时观察患者的神志状态、瞳孔、肺部啰音、尿量等，准确记录24小时出入量。并注意观察皮肤弹性，皮肤粘膜干燥程度等情况。密切观察，防止反跳与猝死现象发生，此现象一般发生在服药后2-7天，死亡率占有机磷中毒者的7%-8%，一旦患者出现胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等，警惕反跳现象发生，及时补充阿托品，再次迅速达阿托品化。
3.2洗胃护理彻底洗胃是抢救成功的关键。在洗胃前首先应掌握洗胃的方法、禁忌症和洗胃液的选择。若不能确定有机磷药物种类，一律用清水洗胃。洗胃过程中应密切观察生命体征，如有患者诉腹痛或出现呼吸、心跳骤停等，立即停止操作，积极配合医生进行抢救。准确记录每次灌入量，以300ml-500ml为限，洗胃液总量为10000ml—20000ml[3]，反复多次灌洗，严格掌握灌入液量要与洗出液量相等。昏迷患者洗胃应谨慎，取去枕仰卧位，头偏向一侧，以免分泌物误入气管，造成呼吸道阻塞。本组昏迷病例洗胃时无呼吸道阻塞现象发生。另外，有学者[1]报道服毒后由于胃的保护性痉挛，毒物容易存留于胃黏膜皱壁内不易排出，采用在洗胃的过程中轻轻地胃部按摩，可使毒物游离于胃黏膜皱壁，避免形成死腔，笔者采用此方法，效果明显，毒物能尽快排出。
3.3阿托品用量的观察
在阿托品用药过程中医护人员应严格掌握阿托品化的指征，在临床用药过程中做到在观察中用药，在用药中观察，既要积极足量用药，又要谨慎细致观察，每次用药前必须观察瞳孔变化情况和听诊肺部啰音，以调整用药剂量，以防阿托品中毒发生。一旦患者出现无汗性高热、心率过快（超过150次／分），神志改变甚至出现昏迷及呼吸中枢衰竭，应警惕阿托品中毒，立即停用阿托品[4]。
3.4并发症的观察与护理
有机磷农药中毒常发生的并发症有上消化道出血、肝脏损害、心肌损害、中枢性呼吸衰竭、急性肺水肿、休克和中间综合征等，其中中枢性呼吸衰竭、急性肺水肿、中间综合征是主要致死原因。本组病例中并发上消化道出血3例，给予及时应用止血药物，必要时输血，并严密观察呕吐物、大便的颜色、量等，密切监测生命体征等，经治疗后出血停止。2例并发急性肺水肿伴昏迷，立即予抗泡沫吸氧，强心利尿等治疗，并严格控制输液速度和输液量。但由于患者服药量太多，中毒重，抢救无效而死亡。20例并发心肌损害，嘱卧床休息、予保护心肌、纠正缺氧、保持水、电解质平衡、监测心电图等治疗，除因发生急性肺水肿死亡2例，转院3例外，其余均治愈出院。1例并发中间综合征，予以气管切开行机械通气维持呼吸功能，并突击使用氯解磷定，终因患者病情严重，抢救无效而死亡。
3.5昏迷患者的护理本组病例中有2例昏迷患者，均予头偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时吸氧、吸痰，严密监测生命体征，定时翻身，保持口腔清洁，预防并发症等。其中1例患者伴发惊厥予保护措施，防止受伤，并及时准确使用抗惊厥药；另外1例伴高热予积极降温处理。
3.6饮食护理有机磷农药中毒反跳现象与进食时间有一定关系[5]。为了减少有机磷农药中毒的反跳，提高抢救成功率，护理工作者必须高度重视，正确把握进食时间。对于本组病例，在患者入院时即告知陪伴者：72小时内没有医务人员同意，患者不能进任何食物包括水。病情允许进食后，开始应先予温流质，逐步到半流质，直至普食，饮食宜清淡，温度偏低。如果患者出现体温骤降或持续不升，面色由红到白，腋下微汗，唾液增加，瞳孔再度缩小，心跳减慢，腹痛，肌体震颤，意识明显改变等反跳现象，应通知医生处理，并再次禁食。在达到阿托品化后（一般在开始治疗后24小时内），大部分患者会出现口舌干燥，强烈要求饮水。为了防止反跳，嘱陪护者，尽量不给患者饮水，必需者用棉签等沾水湿润唇、舌，不能行吞咽动作。3例并发上消化道出血患者呕血量较多时告知禁食，出血逐渐停止时进温凉流质饮食，以后逐步过渡到半流质，整个过程无再出血发生。
3.7心理护理
在118例患者中，服毒原因为家庭纠纷76例，恋爱婚姻22例，学业挫折3例，精神疾患3例，邻里纠纷14例。服毒者大部分自尊心强、性格内向，服毒后心理又承受着沉重的压力，所以理解和尊重是对服毒者实施心理护理的前提。护理人员在沟通过程中根据具体情况给予适当的疏导和教育，帮助患者树立正确的人生观和价值观，以豁达、积极的态度面对人生。通过有效的护患沟通，118例患者及其家属均能积极配合治疗，取得了良好的治疗效果。
口服有机磷农药企图自杀者中毒来势凶猛，死亡率高。抢救时必须分秒必争。彻底洗胃、清除毒物，早期、足量、准确使用阿托品及复能剂，严密观察病情，做好饮食护理与对症支持，积极预防并发症等可提高抢救成功率。同时该类患者大部分存在心理或性格缺陷，通过积极地综合治疗配合良好的心理护理，可提高抢救成功率，促进患者康复。
参考文献
[1]莫逢娟.洗胃护理新进展.中国中医急症，2007，15（5）：106-107.
[2]杜伟.急性有机磷中毒护理进展.中外健康文摘，2007，4（8）：106-107.
[3]宋亚玲，蔡秀兰.重度有机磷中毒农药的治疗与护理.中国乡村医药杂志，2003，10（7）：53-54.
[4]叶素珍.急性有机磷中毒护理.医药论坛杂志，2006，27（11）：124-125.
[5]王翠宏.急性有机磷中毒患者进食时间对疗效的影响.中国校医，2009，23（3）：328-329.