费腾红（浙江省海宁市妇幼保健院314400）
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）06-0297-02
【摘要】总结9例妊娠并发急性心力衰竭剖宫产的术后护理。认为护理重点是严密观察病情，做好机械通气护理和用药护理，重视心理护理、饮食护理及产后一般护理。9例患者经积极治疗及护理，心肺功能稳定。
【关键词】妊娠心力衰竭剖宫产护理
妊娠期血容量、血流动力学和血液流变学发生显著变化，至妊娠晚期，血容量增加30%～45%，心排出量增加30%～50%[1]，此期间内如发生感染、心肌损害，易发生急性心力衰竭。妊娠并发急性心力衰竭是产科的危重病例，迅速纠正低氧、缓解心力衰竭症状、终止妊娠是挽救孕妇和胎儿生命的有效措施。
1、临床资料
本组9例，年龄24-38岁，孕32-38周，平均（33.7±3.86）周，初孕妇4例，经孕妇5例，单胎8例，双胎1例，孕前均无原发性高血压、心脏病史；诱发因素；妊娠高血压综合症7例，低蛋白血症1例，围生期心肌病1例，均符合急性心力衰竭的诊断标准，均在纠正心力衰竭的同步，立即终止妊娠。6例在硬膜外麻醉下例行剖宫产术，3例在全麻下行剖宫产术，术毕转人ICU，给予机械通气，强心，利尿，扩血管，控制血压，抗感染等治疗，心肺功能稳定后转普通病房。
2、护理
2.1病情观察
患者入ICU时，平均动脉压（112±20.74）mmHg，心率（138±20.70）次/min，呼吸（47±7.07）次/min，乳酸（3.672±1.42）mmol/L，脉搏氧饱和度（SpO2）（86.02±5.95）%，pH（7.20±0.092），立即给予机械通气，监测心率、心律、血压平均动脉、呼吸、SpO2、中心静脉压（CVP）；每30～60min观察记录意识、瞳孔、面唇色泽、末梢循环，根据医嘱及时监测动脉血气分析及乳酸的变化；保持导尿管通畅，每小时监测尿量及颜色，每4h记录出入量；若患者呼吸困难不能缓解、SpO2<90%及时报告医生，逐步上调急性通气的压力参数。本组患者在机械通气后2～8h，心率（92±13.07）次/min，呼吸（22±5.68）次/min，平均动脉压（80±12.84）mmHg，乳酸（1.5±0.509）mmol/L，SpO2（98.20±1.01）%，pH（7.43±0.054），呼吸困难及紫绀等症状缓解，酸中毒得到纠正。
2.2用药护理
为增强心肌收缩力、改善心脏前后负荷、纠正心衰症状，本组使用去乙酰毛花甙7例，硝酸甘油6例，呋塞米9例，乌拉地尔3例。使用乙酰毛花甙剂量0.4mg加等渗盐水至20ml,缓慢静脉注射，维持5～10min，当心率<100次/min时停用，用药时注意观察心率及心律的变化，如出现新发、成对的室性早搏时停止使用。7例患者在静脉注射30min内心室率均得到控制，使用硝酸甘油时应避光，遵医嘱予硝酸甘油10mg加等渗盐水至50ml，以3～10ml/h微泵维持，持续5～10h，患者胸闷及气促缓解、血压降至140/90mmHg以下时停药，6例患者使用硝酸甘油后1～2h内胸闷症状缓解、血压降至正常范围；呋塞米10～20mg临时静脉注射，使用时监测电解质变化，避免电解质紊乱诱发心律失常，当血钾<3.5mmol/L，临时给予10%氯化钾20ml加等渗盐水至40ml，以<20ml/h从中心静脉微泵输入，本组5例患者予立即补钾；首剂乌拉地尔10mg缓慢静脉注射，再取100mg加等渗盐水至50ml，以40～180ug/（kg·min）微泵静脉维持，24h内匀速输液，根据血压调整速率，患者血压稳定后逐步减量至停用，本组均用微泵静脉注射，其中1例在首剂静脉注射时血压降至88/46mmHg,立即暂停注射，待血压上升后予微泵静脉维持，其余患者无不良反应。
2.3机械通气护理
2.3.1无创机械通气
无创通气治疗前耐心向患者解释治疗的目的及方法，教会患者随呼吸机送气而吸气，尽量使用鼻吸气，不张口呼吸；通气过程观察固定带松紧度，注意鼻面罩有无漏气，保证通气效果及同步性[2]，避免面罩压住眼睛和耳朵，防止鼻面罩对局部压迫引起压疮，可加用软垫或面罩与脸面之间涂金霉素眼膏，保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时吸除呼吸道分泌物，肺部听诊时注意锣音变化，观察紫绀症状有无改善，评估有无腹胀，必要时进行胃肠减压，本组6例行无创机械通气治疗后，呼吸困难明显改善，异常体征消失或减轻，起效最快时间为30min，平均90min症状转好，并均保持疗效至完全脱离呼吸机，无鼻面部压疮和腹胀发生。
2.3.2有创机械通气
本组3例因爆发急性肺水肿、严重低氧、意识障碍，急诊气管插管全麻下行剖宫产，术后继续行有创机械通气治疗。患者对气管插管机械通气、吸痰、疼痛等刺激都有非常强的不适感，为消除和减轻患者的疼痛和焦虑，降低耗氧量，提高患者对机械通气的耐受能力[3]，遵医予咪达唑仑50mg加等渗盐水至50ml、首剂推2～5mg达到镇静目标，再以2～5mg/h微泵维持，每2h评估Ramsay镇静评分[4]，根据评分调整镇静剂使用剂量，让患者镇静水平达到Ramsay评分3～4分，实施每日唤醒，患者完全清醒至能回答几个简单问题，完成指令性动作或表现不适、躁动或生命体征有明显改变，即达到唤醒目的，在重新使用镇静药物，达到预期镇静目标，唤醒期间护士床边看护患者，做好解释安慰，防止患者自行拔除气管导管，做好气管导管固定和气道湿化，使用密闭式吸痰管按需吸痰，保证高呼气末正压（PEEP）支持可以减少肺部渗出，减轻肺水肿，为防止呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症，采取半卧位或床头抬高30～45度，及时倾倒呼吸机管路中冷凝水，使用复方氯已定行口腔护理，口腔冲洗2次/d，保持口腔清洁。本组3例有创机械通气治疗后2h症状改善，平均上机时间1～2d后拔管，未发生意外拔管和VAP等并发症。
2.4饮食护理
术后6h内禁食，6h后根据病情选择是否进食和进食方式。本组3例因气管插管，通过鼻饲管进行肠内营养，营养液选用瑞代乳剂，采用营养泵持续输注的方法，容量从500ml/d开始，速率开始为40-60ml/h，逐渐增加，最大速率100～125ml/h，每天总输入量1000～1500ml；输注期间每4h检查胃内潴留量和听诊肠鸣音情况，若潴留量>100ml予暂停鼻饲[5]，避免胃内容物反流入气道引起吸入性肺炎，气管导管拔除后洼田饮水试验[6]阴性改我口进食，3里鼻饲时未发生反流和吸入性肺炎。6例无创通气患者自行进食，予高蛋白、高热量、高维生素的软食，指导家属协助患者进食，喂食速度要慢，避免过快引起呛咳。
2.5心里护理
患者均存在着不同程度的紧张、恐惧心理，担心并发急性心力衰竭会危及生命。因此，护理人员态度热情，了解患者的思想动态，尽可能满足其需求，从而取得患者的信任，使患者积极配合治疗及护理；对气管插管患者用非语言交流，如用图片或写字板进行沟通，本组1例患者入住ICU第二天出现谵妄症状[7]，不配合治疗，让家属在旁陪护，同时遵医嘱给予氟哌啶醇针5mg肌内注射，控制患者兴奋、躁动等症状，以后经心理护理，使患者消除紧张情绪，接受治疗及护理。
2.6产后一般护理
为防止产后出血加重急性心力衰竭症状，产后腹部切口处用沙袋加压24h，并予腹带固定，避免因腹压骤降、回心血量增多而增加心脏负荷，也可防止切口渗血，促进子宫收缩，剖宫产术后30min、1h、2h检查子宫收缩及宫底高度，观察腹痛、腹胀情况及腹部切口有无渗血，如腹部渗血较多，要警惕切口裂开，立即报告医生处理，观察阴道流血量、颜色、有无凝块，若术后2h内阴道流血达100ml、颜色鲜红，积极配合医生治疗；保持会阴清洁干燥，及时更换卫生垫，用5%碘伏行会阴护理2次/d，防止上行性感染；因疾病和药物因素患者均暂停哺乳，告知待心功能稳定、对乳汁有影响的药物停用后方可哺乳，指导家属定时用吸奶器尽量将乳汁吸出，排空乳房，防止乳汁淤积并发乳腺炎[8]。本组未发生产后出血及乳腺炎。
3小结
妊娠并发急性心力衰竭需立即剖宫产终止妊娠，术后给予强心、利尿、扩张血管、控制血压、抗感染等治疗的同时，给予合理的机械通气治疗，能迅速改善心脏前后负荷、肺通气及换气功能。护理重点为严密观察患者病情，做好用药护理、机械通气护理，加强心理护理，注重饮食护理及产褥期护理，是患者的心力衰竭尽快得以控制，提高抢救成功率。
参考文献
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