陈莉1赵宝珍2熊文峰2
（1湖北省宜昌市第一人民医院超声科湖北宜昌443000）
（2第二军医大学长海医院超声科上海200433）
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)31-0012-02
【摘要】目的应用彩色多普勒超声心动图研究冠心病患者肺静脉血流频谱对左室舒张功能评价之价值。方法用彩色多普勒超声心动图检测各45例冠心病患者和相同年龄组正常人的右上肺静脉血流频谱峰值(Sp、Dp、ap)及其速度时间积分（Si、Di、ai），与所检测的二尖瓣口血流频谱峰值(Ep、Ap)、速度时间积分(Ei、Ai)及等容舒张时间相比较，将结果对比分析。结果冠心病组ap、ai较正常组显著增大，Si、Dp、Di和Dp/ap、Di/ai值明显减小，ap、ai增大幅度与左室舒张功能明显相关。二尖瓣口血流频谱测值一般反映了左室舒张功能状态，但对几例出现的“伪正常”频谱表现难以明确评价。结论肺静脉血流可直观反映冠心病患者左心房内的压力状态，其频谱特征与二尖瓣口血流频谱结合评价左室舒张功能较用二尖瓣口血流频谱一种方法更加准确可靠。
【关键词】彩色多普勒超声心动图冠心病肺静脉左室舒张功能
研究表明，冠心病心肌缺血等病变时左心室舒张功能异常先于收缩功能异常出现。近年来，国内外已将左室舒张功能异常作为评价早期心肌缺血的一项敏感指标，既往评价左心室舒张功能主要常用指标有(Ep、Ap)、(Ei、Ai)及其比值、等容舒张时间。二尖瓣血流频谱在反映左心室舒张功能时的各种影响因素以及“伪正常”现象已为人们所认识，而肺静脉血流频谱与左心室舒张功能的关系已受到国内外学者关注,认为肺静脉血流频谱能够反映左心室舒张功能状态，提出对二尖瓣血流频谱出现的“伪正常”，如果同时检测肺静脉血流频谱则可得以明确鉴别。本实验的目的是研究肺静脉血流频谱在评价冠心病患者左心室舒张功能时的价值，为临床准确评价左心室舒张功能提供准确、可靠的信息。
1资料与方法
1.1检测对象冠心病组45例，男性30例，女性15例，年龄45～75岁，平均(60.4±8.1)岁，病史2～15年不等，均由长海医院心血管内科按照冠心病的标准诊断，其中31例经冠状动脉造影证实。
正常组45例，男性29例，女性16例，年龄45～75岁，平均(59.6±9.2)岁，均无心血管疾病史，无心前区疼痛、胸闷史，血压、心率正常，心电图正常。
1.2仪器与方法应用HP5500型彩超仪，2.0～4.0MHz宽频探头。检查时受检者取左侧卧位或平卧位，心电图同步显示。先常规检测各房室腔大小、各瓣膜质量，观察瓣口有无反流，于心尖四腔心切面上将彩色多普勒取样容积置于二尖瓣前后叶开放的中点，检测舒张早期峰值(Ep)、舒张晚期峰值(Ap)及其速度时间积分(Ei、Ai)。于心尖五腔心切面将取样容积置于同时显示主动脉瓣和二尖瓣血流的适当位置测得等容舒张时间。另于心尖四腔心切面将取样容积置于右上肺静脉管腔内距开口5～10mm处，在平静呼吸时检测右上肺静脉收缩期、舒张早期、舒张晚期峰值Sp、Dp、ap及其速度时间积分Si、Di、ai，取三个心动周期的平均值，计算Dp/ap、Di/ai、Sp/Dp、Si/Si+Di。
1.3统计分析对应各项测值以x±s表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差别有显著性意义。
2结果
2.1一般检查结果正常组各房室腔大小正常，7例二尖瓣少量反流。冠心病组部分患者有不同程度的左房、左室增大及二尖瓣反流。其中16例左房偏大或增大，容积51～73ml；9例左室增大，容积121～203ml；16例合并二尖瓣少量反流；6例中量反流。
2.2正常组测值二尖瓣血流频谱Ep>Ap者23例，Ep<Ap者22例，其中39例Ei>Ai，6例Ei<Ai；其右上肺静脉血流频谱Sp>Dp者41例，<Dp者4例，而Dp>ap，Si、Di、ai亦呈相应变化。
2.3冠心病组测值二尖瓣血流频谱Ep>Ap者6例，Ep<Ap峰者39例，35例Ei>Ai，10例Ei<Ai；右上肺静脉血流频谱45例Sp>Dp，ap>30cm/s，其中30例Dp>ap，15例Dp<ap，其Si、Di、ai亦呈相应变化。
2.4冠心病组6例合并二尖瓣中量反流及左房增大者，二尖瓣血流频谱均为Ep>Ap，Ei>Ai，而其右上肺静脉血流频谱均表现为ap、ai显著增大，4例ap>35cm/s，2例ap>40cm/s，Dp、Di减小。
2.5冠心病组等容舒张时间较正常组明显延长(表1)。
2.6两组比较冠心病组Ep、Ei明显减小，Ap、Ai明显增大，Ep/Ap、Ei/Ai比值明显降低(表1)。冠心病组的Sp与正常组相近，ap、ai较正常组明显增大，Dp、Di、Dp/ap、Di/ai、Si明显减小，而Sp/Dp明显大于正常组，两组Sp/Dp均>1。
3讨论
临床研究证实，人体冠状动脉阻塞15s即可出现左室舒张功能异常。冠心病病变早期，部分患者可通过舒张晚期左房收缩使左室充盈速度增高，充盈量增大，但到病变晚期，随着左室心肌主动松弛异常和顺应性降低，左房压、左室舒张压均增高，左房增大，且出现二尖瓣反流，舒张早期左房部分血液快速进入左室后，左室压即明显升高。舒张晚期由于心肌顺应性降低，被动充盈受阻，左房不能很好收缩，A峰峰值和积分反而变小，为“伪正常”现象，此时难以通过二尖瓣血流频谱评价左室舒张功能异常。
二尖瓣血流频谱通过表现左室充盈率的变化反映左心室的舒张特性，但左室充盈率不仅依赖心肌主动松弛及被动舒张，还依赖左房室间的压差。肺静脉血流频谱呈三峰的形成机理与左房、左室压密切相关。收缩期左房舒张，二尖瓣环下降，房内压降低，血流由肺静脉流向左房形成正相S峰；舒张早期二尖瓣开放，肺静脉、左房、左室相连通，左房血快速进入左室，左房压下降致肺静脉血涌入左房出现正相的D峰，此峰与二尖瓣血流频谱E峰在同一时相；而到舒张晚期，左房收缩，房内压增高，致使血液逆流入肺静脉形成负相a峰，此峰与二尖瓣血流频谱A峰为同一时相。肺静脉血流频谱特征主要由左房压决定，一般正常人D峰>a峰，随着年龄增长>40岁时，S峰逐渐增高，D峰逐渐降低，a峰逐渐增强，但仍是D峰>a峰。冠心病时随左房压变化，D峰降低，a峰加强，可为D峰<a峰。冠心病组67%Dp>ap，33%Dp<ap，但97.7%ap>30cm/s，这一结果与Nakatani等报告基本一致；冠心病组ap、ai明显大于正常组，Dp、Di、Dp/ap、Di/ai明显小于正常组，说明冠心病患者舒张晚期左房压大于正常人，其肺静脉血流流速、流量大于正常人。本研究中正常组不论Ep>Ap或Ep<Ap，均表现为Dp>ap,且ap<30cm/s即是佐证；而两组Sp差异不大，Sp/Dp均>1，说明肺静脉血流主要以收缩期为主，这一结果与晚近的报告一致，且这一特征随年龄增长更为明显，并非冠心病患者特有。左室舒张功能与肺静脉收缩期血流形态、流速、流量并无直接关联，而与肺静脉血流ap、ai、Dp、Di有关。二尖瓣血流频谱在反映左室心肌主动松弛和被动舒张状态时出现E峰大于A峰的“伪正常”，是由于左房压力过高、房室间压差增大所致，而肺静脉血流频谱则能够反映左房压力变化，虽也受年龄影响，年龄增长可使a峰逐渐加大，但一般不超过30cm/s，而冠心病左室心肌主动松弛异常时a峰常>30cm/s，如果合并心肌顺应性降低(僵硬度增加)、左房压(左室舒张末压)增高、左房增大时，a峰则更大，可>40cm/s，a峰与左房压力呈正相关。本研究中冠心病组不论二尖瓣血流频谱是否“伪正常”，其肺静脉血流频谱均表现为ap、ai增大，ap>30cm/s，Dp、Di减小，6例合并左房增大、二尖瓣中量反流者虽Ep>Ap，Ei>Ai，但4例ap>35cm/s，2例ap>40cm/s，呼吸对测值有一定影响，经嘱受检者平静呼吸并注意取样容积的位置，可减少其误差。
等容舒张时间与E峰充盈时间有关，冠心病组等容舒张时间较正常组明显延长[(0.105±0.025)s，(0.088±0.010)s，P<0.01]，冠心病早期E峰<A峰，E峰充盈时间缩短，等容舒张时间相应延长，6例合并左房增大、二尖瓣中量反流者因其E峰>A峰，E峰充盈时间延长，等容舒张时间则缩短，类似正常人。
4结论
二尖瓣血流频谱对反映冠心病时的左心室舒张功能不失为一个敏感指标，肺静脉血流频谱主要偏重于反映左房内压力，两者结合更能全面正确反映左心室舒张功能状态，为临床评价左心室舒张功能提供更加准确可靠的信息，尤其在二尖瓣口血流频谱出现“伪正常”时，结合肺静脉血流频谱a峰明显增大，可判断左室舒张功能减退程度。