哈尔滨市阿城区平山镇中心卫生院150324
【摘要】目的：探讨腹腔镜联合胆道镜开胆并进行探查取石技术的可行性以及医疗效果。方法：回顾性分析我院近期收治的50例进行胆总管切开联合腹腔镜和胆道镜进行探查取石手术的临床资料。结果：50名接受手术的患者都痊愈出院，经过对患者的追访调查，有1名患者出现了胆汁渗漏的情况，没有结石残留，没有其他的并发症发生。结论：腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术对于治疗胆石症具有极高的治疗效果，而且安全性极高，值得在临床上治疗胆石症进行推广使用。
【关键词】腹腔镜；胆石症；胆道镜
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-028-02
胆石症是一种比较常见的结石病，随着年龄的增长，发病率也逐渐升高。在之前的临床治疗上，胆石症一般采取开腹手术，创伤大，恢复慢，而且会对患者造成极大的痛苦危险性也比较高，手术后，还可能出现严重的术后并发症。近几年来，随着腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术（LCBDE）的成熟，使之成为了一种比较合适的治疗胆石症的治疗手段。本文分析了我院最近的50例进行腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术的胆石症患者的治疗过程，报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本次研究的对象为我院近期收治的50名胆石症患者，其中男性30例，女性20例，年龄在40-72岁之间，平均年龄55岁，均有反复胆绞痛及黄疽，病史3个月—3年，其中已行胆囊切除者3例(LC术后3-6年)，余为胆囊并胆总管结石，术前合并急性胆管炎5例，合并胆囊积液3例。
1.2手术方法
准备日本Olympus腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜，取石网篮，胆总管穿刺针、切开刀，无损伤带针缝线。在全麻下，头高体位，四点穿刺戳孔，同腹腔镜胆囊切除术。夹住胆囊底向右前方牵拉，分离解剖胆囊三角，细线结扎胆囊动脉或上钛夹后切断，胆囊管施夹后不切断，抓钳提起胆囊颈，向上牵引显露肝十二指肠韧带。用电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管，用细针穿刺胆总管，抽出胆汁证实后，用电钩在预定切开部位纵行电凝出一道切开线，用钩剪从穿刺孔进入，在胆总管前壁无血管区纵行剪开长1020mm(平均15mm)的切口，吸出溢出的胆汁，标本袋置于胆总管切口右侧。，使用电凝刀对胆总管进行切开，之后从剑突下套管内套管置入胆道镜，使其进入胆总管，并按胆总管，次之肝总管，最后肝内胆管的顺序依次探查。探查后在胆道镜操作孔内置入取石网将患者结石取出。结合胆总管道的粗细、结石残留有无、开口炎症情况，合理选择T管引流置入胆总管或Ⅰ期缝合。
2.结果
本组50例病人中除2例中转开腹外，余均以微创外科方法完成手术。其中胆囊切除加胆总管探查取石术42例，单纯胆总管探查取石术6例，因胆总管下端高度狭窄、扩张失败而中转开腹行胆-肠Roux-en-Y型内引流术2例。术后1例患者出现胆汁渗漏，6d后自愈。50例患者住院5～9d后出院,其中33例行胆总管T管引流者带T管出院，3周后行T管造影显示胆总管通畅，夹闭T管48～72h，患者无异常拔除T管。随访半年后，行B超检查未见结石残留、胆道狭窄、胆管炎或黄疸等并发症出现。
3.讨论
3.1手术的安全性
近20年来，微创外科技术的飞速发展，彻底改变了胆道系统疾病外科治疗的格局。腹腔镜胆囊切除术(LCBDE)已取代经过百年实践经验的传统开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。但约有10%^-18%的胆囊结石病人合并胆总管结石，对于这类病人的治疗，传统的方法是开腹切除胆囊的同时行胆总管切开取石、T管引流术。而今，腹腔镜技术日益成熟，纤维胆道镜及十二指肠镜广泛使用，“三镜”的有机组合已成为治疗胆总管结石一分有效的微创治疗方法。纤维胆道镜能够在直视下观察肝内外胆管的情况，了解胆管内有无狭窄、肿瘤及结石。对于肝外胆管和肝内I一II级胆管的结石，可以在胆道镜自视下自接用网篮套取结石，改变了取石的自目性，避免胆道探查术中的副损伤，大大降低了残石率。文献报告，腹腔镜下胆总管切开联合胆道镜取石术结石清除率达85%-98%。随着LC的普及，EST技术的不断成熟，LC联合术前、术中或术后EST的方法治疗胆囊结石合并胆总管结石被广泛采用。EST与传统手术相比不需要麻醉，手术创伤小，少用放置T管，病人痛苦轻，恢复快，住院时间短，具有明显的微创优势，同时取石效果及病死率与传统手术相似。
3.2手术的注意要点
必须提出的是，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石，尤其是行胆总管工期缝合术，要求术者除必须熟悉肝胆解剖和具有相当的开腹治疗胆结石经验外，更重要的是要有熟练的腹腔镜及胆道镜探查技巧和腔内的缝合打结技巧。腹腔镜胆总管切开取石是否必须放置T管，多年来一直存在争议。腹腔镜胆管切开取石、T管引流术，是外科医生熟知的传统胆道探查手术方式的沿袭，在开展腹腔镜胆管探查术的初期，是较为安全的方法。放置T管的目的是胆道引流减压，防I}胆漏，并为术后T管造影及残余结石的处理提供通道。由于腹腔镜手术对腹腔的干扰小，腹腔粘连轻，T管窦道形成相对较晚，术后拔T管时间一般需要延长至4周以上，而常规开腹手术2周后即可拔除T管。延长带管时间无疑会给病人带来更多的小便及心理压力，并存在发生与T管相关并发症的潜在风险。有相关医学报告对腹腔镜胆总管探查一期缝合术与腹腔镜胆总管探查T管引流术进行比较，认为一期缝合术组与放置T管组在并发症发生率方而差异无统计学意义，但一期缝合术组在平均手术时间（90minvs120min）及平均术后住院时间（5.0dvs8.5d)方而均明显少于放置T管组。由此可见，腹腔镜胆总管探查一期缝合术可以避免放置T管所致的并发症，缩短了住院时间及总住院费用，在适应证掌握得当的情况下，治疗胆总管结石是安全可行的。
3.3现状评价与发展
胆总管结石是临床常见的外科急症，并且大都伴有胆囊结石的存在，因此，胆总管结石的微创外科治疗一直受到外科界的重视。传统的胆总管探查术，因T管引流对患者机体伤害大、恢复慢、住院时间长，在临床上的应用逐渐呈下降趋势;EST结合LC是日前临床上治疗胆结石患者较为常用的微创疗法，但由于其手术操作较为复杂、需两步走，造成患者畏惧心理重;术后并发症概率高达8%-10%，多出现如出血、急性胰腺炎、胆管炎和十一指肠穿孔等并发症，对患者生命安全威胁大，在临床上对治疗老年性患者及耐受性低的患者应慎重使用;LCBDE是在传统开腹手术基础上新发展的微创技术，与以上方法比较优势明。经过多年的临床实践，LCBDE已形成一整套的取石方法。盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石相结合，节省了手术时间，并明显提高了结石清除率。根据笔者的经验，对于肝外胆管多发结石，胆总管切开后，先用抓钳轻轻挤压肝外胆管将胆管切口附近的结石挤出，也可用常规开腹胆道取石钳经剑突下戳孔插入胆管切口自接取石;然后将导尿管插入胆管下端加压冲洗，将胆管内绝大多数的结石冲出;最后用纤维胆道镜检查、取石。纤维胆道镜能够在自视下观察肝内外胆管的情况，了解胆管内有无狭窄、肿瘤及结石。虽然EST是一种简捷有效的治疗胆管结石的方法，但并发症发生率相对较高，尤其是远期并发症已引起大家的关注，外科医师和内镜医师之间对EST的适应证已有争议。腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术是治疗胆总管结石的最佳方法，但山于适应证受限，小能广泛应用。LCBDE山于操作相对简单，适应证广泛，胆囊结石、胆总管结石可同时获得治疗，目前在国内外已广泛开展，疗效令人满意，有望成为治疗胆囊结石并发胆总管结石的首选治疗方法。目前来讲，腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术对胆结石患者的治疗十分有帮助，并且安全系数比较高，值得在临床上推广。
参考文献：
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