高彪1方丹1田凌云2姬大为3叶燕1通讯作者
（1上海交通大学医学院附属同仁医院；上海200336；2安徽中医药大学护理学院；安徽合肥230000；3安徽外国语学院西方语言学院；安徽合肥230000）
【摘要】胃肠道恶性肿瘤术后使得胃肠道功能受到一定影响，易出现程度不等的营养不良现象，不仅会使病人的体重减轻，还会引起一些相应的并发症，对患者的术后康复不利，而且会延长住院时间，增加病人及其家属的生理和心理负担。本文就胃肠道恶性肿瘤术后促进康复计划营养支持的影响做综述。
【关键词】加速康复外科；个体化；营养支持；饮食护理
The?effects?of?nutritional?support?on?the?postoperative?recover-y?of?gastrointestinal?malignancies
GAOBIAO,ZHANGZHUO,JIDA-wei,YEYAN.
GeneralSurgery,TongRenHospital,SHANGHAIJIAOTONGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE,Changning,Shanghai200336,China,School?of?Graduate,Anhui?UniversityofChineseMedicine,Hefei,Anhui230000,China,?School?of?Western?Language，Anhui?Foreign?Language?University,Hefei,Anhui230000,China
【Abstract】?Postoperativegastrointestinalmalignancyeffectsthegastrointestinalfunctionaftersurgeryforgastrointestinalmalignanttumorbycertaininfluence.Itpronestovaryingdegreesofmalnutrition,includingmakesthepatient'sbodyweightandcausessomecorrespondingcomplications.What'smore，itcanadversetothepostoperativerecoveryofpatients,extendthelengthofhospitalstayandincreasethephysicalandpsychologicalburdenofpatientsandtheirfamilies.Thisessayreviewstheeffectsofnutritionalsupportonpostoperativerehabilitationofgastrointestinalmalignancies.
【Keywords】fast-tracksurgery;inpiduation;nutritionsupport?;?dietnursing
当今以病人为中心的治疗体系已得到医学界的公认,加速康复外科(fast-tracksurgery)理念就是这个体系中重要的一环。快速康复外科也称之为术后促进康复计划(enhancedrecoveryaftersurgeryprogram,ERASprogram),就是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激,达到病人快速康复的目的,是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序。快速康复外科涉及到各个区域的手术,效果甚佳,明显地加快了病人的康复,缩短了手术后住院天数[1]。近年来的研究表明，胃肠道恶性肿瘤的发病率呈逐年上升的趋势，临床上又以中老年患者居多。此类患者基础疾病多、脏器功能低下，应对外科应激的储备差，术后往往存在着并发症多与康复慢等特征[2]。有研究显示，31%~87%的恶性肿瘤患者存在营养不足及营养风险，而此类患者更可能从营养支持治疗中获益[3]。
1.营养支持是ERAS的组成部分
ERAS需要多种优化方法组合，止痛、营养、护理等等，才能产生良好效果。而多部门协作，尤其是麻醉、外科、护理，是成功的关键[4]。营养良好者躯体功能、角色功能、疲乏及整体健康状况与生活质量评分明显好于营养不良的患者。可见营养状况在一定程度上影响着患者的生活质量[5]。早在江志伟等[6]对ERAS组术前2h给予适量的碳水化合物饮料，传统组做常规处理，发现ERAS组可避免禁饮食引起的脱水、饥饿感，减少医源性低血糖、减轻胰岛素抵抗，减少骨骼肌分解，降低感染发生率。因此，营养支持是加速康复外科（ERAS）必不可少的一部分，本文在查阅大量文献资料显示成熟的围手术期早期开展营养支持的同时，需更加注重个体化营养支持及根据患者自身实际耐受情况的饮食护理。
2.ERAS营养支持的现状
2.1国外现状
由于肿瘤具有慢性消耗、消化功能低下等特点，加上术前肠道准备进食少以及洗胃灌肠等因素，营养不良的情况在胃肠道肿瘤患者中的发生率可高达40%～70%[7]。加速康复外科的主要措施之一是营养治疗，对于胃肠道恶性肿瘤行外科手术治疗的病人，不但会引起胃肠道结构和功能的改变，而且会引起全身性的炎症反应，进而影响病人术后的早期康复[8]。据相关研究分析，术后胃肠道功能恢复与患者年龄、营养状况、饮食情况、手术方式及手术时间、术后活动、术后血钾水平等密切相关[9]。有研究表明，术前联合应用口服碳水化合物、硬膜外镇痛和术后早期肠内营养，可明显改善患者术后氮平衡，表明术后多因素综合治疗维持营养状态的重要性[10]。术后早期肠内营养可减少术后胰岛素抵抗和改善氮平衡，而且并不提升血糖水平[11]。MathurS等[12]认为肠内营养与肠外营养相比，机体对营养物质的吸收率更高;并且食糜刺激胃肠蠕动，更有利于胃肠道功能恢复，使排气、排便时间提前。VanBree等[13]研究表明腹腔镜和ERAS与术后快速康复、早期耐受固体食物和早期恢复排便排气相关，均为加快结肠转运的独立预测因素，研究认为腹腔镜联合ERAS可加快术后胃肠道功能的恢复以使病人的病情得以尽快康复。
2.2国内现状
2015年结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识[14]认为，ERAS理念的获益体现在:(1)提高治疗效果;(2)减少术后并发症;(3)加速患者康复;(4)缩短住院时间;(5)降低医疗费用;(6)减轻社会及家庭负担。有的医生担心离开了传统治疗措施，缺乏坚实的临床证据，在临床出现问题时对医生不利。随着ERAS逐渐发展及临床研究的深入，2012年ERAS概念首次写入《普通外科学》研究生教材中。2015年中国加速康复外科专家组发布《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识》[15]，2016年又发布了《中国加速康复外科围术期管理专家共识》[16]，朱德祥等[17]认为ERAS理念在胃癌、结直肠癌手术中的应用已逐渐被广泛认可。且国际多项随机对照试验和荟萃分析均证实了这一系列有循证医学证据的治疗干预措施。因此，ERAS的实施有了指南规范与法律保障，为广大外科医生开展ERAS解除了后顾之忧，为推进ERAS的开展打下了坚实基础。其中，ERAS中的营养支持对胃肠道恶性肿瘤手术病人术后康复起到的积极作用。随着近几年ERAS营养支持的不断深入研究和学习，柳欣欣等[18]认为手术可导致患者出现应激性高血糖。术前给予糖负荷可促进胰岛素早相分泌，有利于围手术期患者的血糖平稳控制；周大胜等[2]一项针对60例胃肠道恶性肿瘤患者的研究表明术中放置鼻肠营养管于Trietz韧带下10～20cm空肠处，术后12h后依次予以葡萄糖盐水、肠内营养混悬液缓慢滴入，此时食物不通过吻合口，不会影响吻合口的愈合。而且早期肠内营养又能维护肠黏膜屏障，减少肠道细菌、内毒素移位，降低肠源性感染并发症的发生。同时肠内营养有效减轻了肠外营养的液体负荷，可以减轻组织水肿，促进吻合口愈合。国内也有学者报道，术后全麻清醒后予以假饲(咀嚼口香糖)，也可促进胃肠蠕动;从中西医结合临床医学角度考虑进食后添加刺五加、黄芪等中药成分，有助于加快切口的愈合及肿瘤细胞的凋亡[19]。在患者可耐受的情况下，术后24h内可饮含蛋白质的营养液，术后48h后进半流食，术后72~96h改为普食[20]。恶心呕吐是胃肠道手术后常见的不适症状，虽然没有吻合口瘘等严重，但其因影响术后进食情况，故也越来越受到人们的关注。而ERAS理念通过术后术前不放置鼻胃管减少对咽喉部的刺激，早期下床、术后早期进食来缓解恶心呕吐不适，降低恶心呕吐的发生率[21]。
3.营养风险筛查评估工具使用
据美国肠内与肠外营养学会2011指南[22]表明，营养诊断和治疗的关键环节在于营养筛查、评定及干预，第一步即为营养风险筛查。针对营养风险临床界定目前主要通过筛查工具来完成。其中NRS-2002是应用广泛的工具[23]。NRS-2002评价体系包括3个部分内容：营养状况受损评分（0~3）、疾病严重程度评分（0~3）和年龄评分（年龄﹥70岁加1分）。营养风险集临床测量、疾病因素和年龄为一体综合评定，总积分≥3分即为存在营养风险。参考中华医学会临床诊疗指南的意见[24]将经胃肠外途径给予糖、脂肪和氨基酸，非蛋白热卡连续应用﹥3d，非蛋白热卡≥10kCal/（kg·d）和（或）氨基酸≥0.5g/（kg·d）为接受肠外营养。经胃肠途径给予工业化肠内营养制剂，连续应用﹥3d，非蛋白热卡≥10kCal/（kg·d）和（或）氨基酸≥0.5g/（kg·d）为接受肠内营养。不满足上述条件记为未接受营养支持。中国抗癌协会（CHINESEANTICANCERASSOCIATION,CACA）[25]推荐的适用于消化道肿瘤患者的患者主观整体营养评估(Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment,PG-SGA)工具，筛查出具有轻、中度营养不良的患者。该筛查方法的组成部分为医务人员评估和患者自我评估，其内容为体格检查、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体质量、进食情况、症状、活动和身体功能等7个方面，前3项需要研究小组评估，后4项则为患者自己评估。总体评估分为定量评估和定性评估2种。评定标准:0～1分，营养良好；2～8分，轻、中度营养不良；≥9分，重度营养不良。特别说明的是，通过筛查，可以发现的是除了轻、中度营养不良的患者，同时包括了重度营养不良的患者。根据常规，当患者出现重度营养不良时，术前必须进行营养干预方能手术。故这部分人群，只进行营养干预，但未纳入研究之列。既往的研究证实营养支持使有营养风险者获益[26]。
4.个体化营养支持
综上所述的国内外ERAS中营养支持的现状及营养风险筛查评估工具的使用，对于大多数胃肠道恶性肿瘤的病人而言，营养支持固然重要，然而个体化差异仍然不可忽视，Fagundes等[27]于2015年提出以患者症状恢复作为ERAS的评价标准更符合实际。因此，陈学博等[28]在结合实际经验认为ERAS治疗理念并不需要一味追求住院时间的缩短及医疗费用的降低，而是应该首先追求围手术期的安全、胃肠道功能的快速恢复、减少手术并发症的发生、加速患者康复，同时兼顾住院时间、医疗费用，最终达到减轻社会及家庭负担的目的。快速康复的目的是为了促进患者痊愈，而非仅仅为了缩短住院时间，虽然采取了诸多措施进行并发症预防，缩短住院时间，但其根本目的是为了改善该疾病的预后，使患者获益最大化。此类患者止痛措施需多维度进行，术后口服、静脉注射、局部外用不同止痛机制的药物，往往能够取得更为满意效果[29]。术后早期启动经口进食、恢复肠内营养加速胃肠道功能的重建是ERAS营养支持中通用理念和措施。而ERAS实施应具备质量评价标准并遵循个体化原则。个体化的、规范的营养支持不是简单的能量和蛋白质的补充，而是用合理的方式补充足够的营养，从而满足机体代谢[30]。在术后早期启动综合营养支持进行保障的前提下，以减少患者围手术期创伤应激与饥饿等痛苦体验、胃肠道黏膜损伤及促进胃肠道蠕动为方向，运用个体化饮食护理，精准进食，按需进食，全面考虑患者整体耐受情况。刘涛等[29]对438例患者的研究表明术后采取综合措施预防并发症的发生，加速康复措施和理念贯穿治疗全过程，在综合饮食护理的前提下针对不同的患者予以不同的营养支持，如合并糖尿病患者术后早期给予肠内营养，检测并控制血糖，改善营养不良；肠外营养添加精氨酸和谷氨酰胺，积极运用个体化营养支持改善食术后应激和免疫状态；在术后早期肠内营养灌肠时结合腹部按摩，缓解腹胀。结合实际情况分步骤实施，个体化应用，不一味追求住院时间的缩短、医疗费用的降低，从患者角度采取症状恢复、满意度作为评价ERAS的指标，达到患者胃肠道功能恢复加快、手术应激减轻、疼痛减轻、舒适度与满意率提高、手术并发症并未增加的目的，在此基础上兼顾了住院时间缩短、医疗费用的降低[28]。积极主动预防代谢性并发症即在实施营养支持时因未能制定和掌握适宜的个性化营养支持方案、营养素配方不合适或输注速度不当、生命体征及生化指标和出入量监测系统不完善、代谢性并发症的诊断指标不明确或发生此症时的处理（补充或调整）不及时等原因导致的高渗性非酮性高血糖性昏迷、低血糖休克、高碳酸血症、高脂肪血症、脂肪超载综合征、必需脂肪酸缺乏症、电解质及微量元素缺乏症肝胆系统损害等[31]。
5.小结
营养支持作为ERAS家庭中不可分割的一份子，医护麻联手，早期启动营养支持计划，依据病人的实际耐受情况、实际胃肠道功能状态、实际心理状态，取得患者及家属知情，消除患者及家属紧张焦虑情绪，个体化实施饮食护理，安全用食，用精准的营养支持获取最大程度的康复进程。总之，ERAS营养支持同腹腔镜微创手术一样存在适应证与禁忌证，并不是所有患者都能按照传统的饮食方案进行术后康复，而外科医师、麻醉医师、护理师、营养师必须通力合作，在丰富的临床经验基础上树立ERAS营养支持理念，采取个体化实施方案，使患者的获益达到最大化
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本文作者高彪和方丹同为文章第一作者。