肖力华
（武警云南边防总队医院云南昆明650032）
【摘要】目的：总结、探讨磨玻璃结节样肺腺癌的CT表现。方法：收集2008年1月—2017年12月我院收治并经手术病例证实的63例肺部孤立磨玻璃结节样肺腺癌患者的CT图像，由2名从事胸部影像诊断10年以上医生通过评估病变部位、形态、大小、边缘、边界、内部结构、与邻近结构的关进行回顾性分析。结果：右肺36例，左肺27例，结节最大径0.73～2.84cm，平均1.86cm，形态不规则形12例，圆形、类圆形51例，深分叶8例，浅分叶42例，毛刺征45例，瘤－肺界面清晰43例，不清晰20例，混合磨玻璃结节40例，纯磨玻璃结节23例，见斑点状密度减低影23例，“空泡征”33例，细支气管充气征15例，支气管连续性中断12例，支气管扭曲、走行僵硬43例，血管穿行病灶18例，血管集束征19例；胸膜及叶间胸膜凹陷28例。结论：CT对磨玻璃结节样肺腺癌的早期判断，指导临床治疗有重要意义。
【关键词】磨玻璃结节；肺腺癌；CT表现
【中图分类号】R734.2;R730.44
【文献标识码】A
【文章编号】2095-1752（2018）14-0079-02
DiagnosisofgroundglassnodularlungadenocarcinomabyCT
【Abstract】ObjectiveTosummarizeanddiscusstheCTfindingsofground-glass-likepulmonaryadenocarcinoma.MethodsFromJanuary2008toDecember2017inourhospitaladmittedandconfirmedbysurgicalcasesof63casesoflungsolitaryisolatedglassnodularlungadenocarcinomaoftheCTimagesbytwointhechestimagingdiagnosisofmorethan10yearsthroughthedoctorAssesslesionlocation,shape,size,margins,borders,internalstructures,andadjacentstructureswereanalyzedretrospectively.ResultsTherewere36casesofrightlungand27casesofleftlung.Themaximaldiameterofnoduleswas0.73～2.84cm(average1.86cm),12caseswereirregularshape,51caseswereroundandround,8casesweredeeplobe,shallow42casesoflobulation,burrsignin45cases,tumor-lunginterfaceclearin43cases,unclearin20cases,mixedgroundglassnodulesin40cases,puregroundglassnodulesin23cases,33casesofphlebitis,15casesofbronchioleinsufficiency,12casesofbronchialcontinuitydisruption,bronchialdistortions,43casesofrigidtraction,18casesofvascularlesions,19casesofvascularbundlesandpleuralandpleuralindentationin28cases.ConclusionCTonthegroundglass-likenodularlungadenocarcinomaofearlyjudgment,clinicalguidanceisofgreatsignificance.
【Keywords】Groundglassnodules;Lungadenocarcinoma;CTfindings
肺磨玻璃结节指的是肺内局灶结节样密度增高影，但其密度又不能完全掩盖其中走行的细支气管及血管束。随着低剂量CT检查广泛应用于临床，人群中肺部磨玻璃结节(Ground-Grassnodule，GGN)愈来愈多被发现。根据结节内实性成分的有无将GGN分为，混合磨玻璃结节（MixedGround-GrassnodulemGGN）、纯磨玻璃结节（PureGround-GrassnodulepGGN）。目前治疗方法以手术切除为主，切除范围以行肺叶、亚肺叶切除为主[1]。以GGN为主要表现的早期肺癌患者术后预后理想，五年生存率甚至能达到100%[2]。多层螺旋CT对肺内GGN的判断具有明显优势，加强对其CT表现的认识可以更有效地服务于临床对患者的治疗，从而改善磨玻璃结节肺腺癌患者的预后。
1.资料和方法
1.1一般资料
收集2008年1月—2017年12月我院收治并经手术病例证实的肺部孤立磨玻璃结节样肺腺癌患者63例，其中男性24例，女性39例，年龄35～79岁,平均年龄52.6，右肺36例，左侧27例，全部为孤立磨玻璃结节病灶。主要表现为咳嗽、咳痰、胸痛、气闷等等症状，12位患者为体检时发现。
1.2检查方法
63例均行多层螺旋CT扫描，采用西门子Emotion16层螺旋CT扫描仪。患者采用仰卧位，头先进，一次闭气下完成扫描，扫描范围从下颈部至上腹部水平，螺旋无间隔扫描，层厚5.0mm，均行0.75cm高分辨率重建及MPR多平面重建。
1.3图像分析
所有病例均匀通过2名从事胸部影像诊断10年以上医生共同阅片，并达成一致诊断意见。通过评估病变部位、形态、大小、边缘、边界、内部结构、与邻近结构的关系，并与病理结果对照吻合。
2.结果
2.1CT表现
63例病灶均为位于肺野中外带孤立磨玻璃结节。（1）部位：16例位于右肺上叶、9例位于右肺中叶、11例位于右肺下叶、15例位于左肺上叶、12例位于左肺下叶。（2）大小：结节最大径0.73～2.84cm，平均1.86cm。（3）形态：病灶呈不规则形12例，圆形、类圆形51例。（4）边缘：深分叶8例，浅分叶42例，13例边缘规则；毛刺征45例，18例表面光滑。（5）边界：瘤－肺界面清晰43例，不清晰20例。（6）内部结构：混合磨玻璃结节40例，纯磨玻璃结节23例，见斑点状密度减低影23例，“空泡征”33例，细支气管充气征15例。（7）与邻近结构的关系：支气管连续性中断12例，支气管扭曲、走行僵硬43例，8例未见确切支气管影；血管穿行病灶18例，5例血管绕行，血管集束征19例；胸膜及叶间胸膜凹陷28例。
2.2病理表现
肿瘤外形呈类圆形、卵圆形，质地为中等硬度，切面呈灰白色，大多无完整包膜。瘤细胞呈明显异型性，结构不一，有的呈实性团块、小条索状排列，有的排列成管状、腺样结构，有的可见腺腔形成，见图。
图左肺上叶尖后段见磨玻璃结节影，最大径1.72cm，边界较清晰，密度不均匀，中心见实性成分及空泡样透亮影，病变呈深分叶，边缘毛刺，见血管穿行及集聚，邻近胸膜受牵连凹陷。
3.讨论
肺腺癌好发于不抽烟女性。病变起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。人群发病率较鳞癌、未分化癌低，发病年龄相对较小。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，生长较慢，但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。
根据2011年肺腺癌国际多学科分类，将肺腺癌分为以下几类：浸润前病变、微浸润腺癌及浸润性腺癌；浸润前病变又分为不典型腺瘤样增生(AAH)、原位腺癌(AIS)。薄层多排螺旋CT上多表现为GGN，按其内部成分的不同将GGN分为mGGN及pGGN[3]。本组通过回顾性分析63经手术病例证实的肺部孤立磨玻璃结节样肺腺癌CT表现，部位以上叶多见，最小0.73cm，最大2.84cm，平均1.86cm，与国内其他统计直径小于5cm者多为良性结节相符合，病变大小与恶性度呈正相关，本组研究发现病变CT影像所测量体积大于病理所测量体积。病症的形状、边缘、瘤－肺界面反应了病变的病理特征，浸润前病变、微浸润腺癌多为圆形、类圆形，病理上呈伏壁式生长，无浸润或浸润小，瘤－肺界面显示欠清晰；浸润性腺癌因细胞分化不一，肿瘤局部肺泡壁塌陷，细支气管狭窄，各向生长差异，内部纤维瘢痕收缩，导致形态不规则，分叶、毛刺，瘤-肺界面显示清晰。当肿瘤细胞只是沿肺泡壁、细支气管壁呈伏壁式生长，仅表现为肺泡壁、及细支气管壁增厚，肺泡腔少量脱离肿瘤细胞、粘液，而无肺泡壁的塌陷，则CT图像表现为pGGN；当并含肺泡壁的塌陷，肿瘤细胞堆积式的生长，刺激性的纤维瘢痕增生，CT图像则表现为mGGN。当磨玻璃密度越高，CT值大于-600HU，恶性的可能性越大；结节内斑点状密度减低影结合病理图片一致认为为软组织坏死、液化；“空泡征”指结节内1-2mm的透亮影，时肿瘤细胞在伏壁生长的过程中，周围有些含气的肺泡组织未被破坏以及病变局部的坏死组织排出所致，“细支气管充气征”表现为病灶内细管状或条状气体样低密度，条状或管状直径小于1mm，形成机制是由于CT扫描层面和充气支气管所在平面相平行所致。“空泡征”、“细支气管充气征”与肿瘤早期的细胞高分化、生长慢有关，国内学者一致认为该征象是磨玻璃结节的恶性征象。病变与支气管的关系通常分为支气管的截断、扭曲、扩张、支气管走形的改变，mGGN在病变的衬托下支气管显示较理想，当肿瘤细胞的增殖、堆积、推压以及纤维增生、瘢痕收缩，是导致支气管截断、僵直、扭曲、扩张的主要原因，因此支气管的改变可以很好的反应病变的性质，对浸润性病变有定性作业。浸润性病变常导致肿瘤内穿行行的血管扁窄、扭曲、截断，因肿瘤生长旺盛，耗氧量增加，导致周围血管像病变集聚，表现为“血管集束征”，因此肿瘤内血管的改变对病变性质的判断具有一定的诊断意义。“胸膜凹陷征”是由于肿瘤内反应性的纤维增生、瘢痕形成收缩力通过肺的纤维支架结构传递到游离的脏层胸膜引起凹陷所致，mGGN较pGGN显示率明显高，是因为mGGN内实性部分较多，含有不同程度的胶原纤维，靠近胸膜下的病变发生率明显增加，由于部分良性病变亦可见该征象，“胸膜凹陷征”对恶性病变的定性价值有限。
综合分析磨玻璃结节的部位、大小、形态、边缘、边界、内部结构、与邻近结构的关系等CT征象，对磨玻璃结节样病变性质的早期判断，指导临床治疗有重要意义。
【参考文献】
[1]YatesSJ，GrovesAM，WinT，etal.CTpulmonaryangiographyversusventilation-perfusionscintigraphyinpregnancy：UKsurveyofdoctors’knowledgeofadiationImplicationsfromaexposure[J].Radiology，2016，240（3）：765-770.
[2]KimH，JungJI，ParkSH，etal.CTcarcinomaandinfectiouspneumoniadifferentiationofpneumonic-typebronchioloaveolarcell[J].BritishJournalofRadiology，2015，74（6）：490-494.
[3]Cho-SunLeem，SeiWonLee，TaeJungKim，etal.detectedonthin-sectioncomputedtomographyThelong-termcourseofground-glassopacities[J].RespiratoryMedicine，2014，107（6）：904-910.