戴伶俐刘清
（中南大学湘雅三医院妇科湖南长沙410013）
【摘要】随着AIDS在全球范围的扩散和蔓延，目前我国AIDS流行形势十分严峻，艾滋病流行正从高危人群向普通人群扩散，到医院就医的AIDS患者和HIV感染者不断增加。由于艾滋病的临床症状不典型，患者常到各科就医，工作在临床第一线的护理人员，不可避免地会在不知情的情况下接触到艾滋病患者和HIV携带者。因此护理人员应充分认识HIV职业暴露的危害性，采取积极有效的防范措施，妥善保护好自己及其她相关人员，最大限度地减少因HIV暴露所造成的医源性感染。本文从分析艾滋病对护理人员的职业暴露着手，探讨相应的安全防护对策，旨在避免艾滋病对护理人员造成的职业暴露。
【关键词】艾滋病毒艾滋病护理人员暴露防护
【中图分类号】R512.91【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）13-0080-02
1.临床资料
1.1临床资料：患者，女性，46岁，因阴道流血二十余天入院，入院后予以完善相关检查，血常规显示患者重度贫血，体察示患者阴道有活动性出血，量大。医嘱立即予以止血、补液、输血等处理。患者出血量多，污染衣裤，期间协助其更换衣裤及床单。HIV筛查结果回报显示（+），参与治疗的医护人员包括教授1人，主治医生1人，住院医生1人及研究生3人，护士4人。在护理过程中有1名护士和一名研究生受到暴露风险，发生一级暴露和二级暴露各1例。一级暴露者没有采用预防性用药，二级暴露者采用基本用药方案，已经跟踪2年，2例暴露者都没有感染HIV病毒。
2.流行病学
2.1流行概况WHO报告2010年全世界存活HIV携带者及艾滋病患者共3400万，新感染270万，全年死亡180万人。每天有超过7000人新发感染，全世界各地区均有流行，但97%以上在中、低收入国家，尤以非洲为重。自从艾滋病流行以来，超过50万美国人死于艾滋病[1]。目前，大约120万美国人携带艾滋病病毒[2]，其中1/5的携带者并不知道自己已经感染[3]，导致进一步的传播。美国的艾滋病预防工作做得并非很成功，在2009年，大约54000名美国人被艾滋病病毒感染，这相当于每9.5分钟就出现一个感染者[4]。中国CDC估计，截止至2011年底，我国存活HIV携带者及艾滋病患者约78万人，全年新发感染者4.8万人，死亡2.8万人。疫情已覆盖全国所有省、自治区、直辖市，目前我国面临艾滋病发病和死亡的高峰期，且已由吸毒、暗娼等高危人群开始向一般人群扩散。
2.2传染源HIV感染者和艾滋病病人是本病的唯一传染源。主要是通过精液、宫颈分泌物和血液,经破损的皮肤或完整的粘膜传播,艾滋病具有较长的潜伏期,平均为8-10年,HIV感染者无症状,但有很强的传染性。处于窗口期的感染者同样具有传染性,窗口期为感染HIV后到体内出现HIV抗体的这段时间。窗口期为2周-3个月。传染性的强弱与感染者体内HIV的病毒载量、病毒复制的活跃程度等有关。
2.3传播途径HIV主要存在于感染者和病人的血液、精液、阴道分泌物、乳汁中。①性行为：与已感染的伴侣发生无保护的性行为，包括同性、异性和双性性接触。②静脉注射吸毒：与他人共用被感染者使用过的、未经消毒的注射工具，是一种非常重要的HIV传播途径。③母婴传播：在怀孕、生产和母乳喂养过程中，感染HIV的母亲可能会传播给胎儿及婴儿。④血液及血制品(包括人工受精、皮肤移植和器官移植)。
2.4易感人群人群普遍易感。高危人群包括：男性同性恋者、静脉吸毒者、与HIV携带者经常有性接触者、经常输血及血制品者和HIV感染母亲所生婴儿。
3．护理HIV感染者职业暴露的危险因素
3.1护理人员缺乏对HIV职业暴露防护知识近年我国艾滋病筛查工作人员的安全防护意识得到了强化，但医疗机构医务人员的安全防护意识并没有随着艾滋病病例的增加而加强。近期调查发现，一些基层医务人员防护意识相当薄弱，缺乏对HIV职业暴露后及时、正确处理的知识与能力。有调查显示，护理人员对HIV传播知识的回答正确率只有24%。
3.2利器刺伤医疗锐器伤为护理工作最常见的损伤。是经血液传播疾病的主要途径。在针刺伤传播的20余种疾病中HIV经过血液传播的概率最高，一次即可感染。HIV职业暴露引起的职业感染，多数是通过被污染的针头刺伤或其他利器割伤皮肤引起，而这种损伤往往是由于护理人员本身疏忽大意或操作不当造成。如果在医疗过程中操作不规范，警惕性不高保护措施不到位，则将使HIV职业暴露成为可能。针刺伤后是否引起感染取决于人群中HIV／AIDS患者的流行程度，还与针头刺伤种类及受伤时是否戴手套有密切的关联。
3.3身体皮肤、粘膜直接接触污染物在许多情况下护士对手存在皲裂或微小破损没有及时发现并末引起关注。在临床护理工作中，接触HIV阳性患者血液或体液污染的物品，未戴手套或手套破损，可导致直接污染护士手部伤口；此外护士在抢救危重患者，处理各种引流，采集血液、体液标本等，如果工作中未能很好地采取防护措施，被意外的血液、体液喷溅就可能污染护士的眼结膜或口鼻粘膜或皮肤破损处。如果患者血液中的病毒载量很高，接触者又是易感体质，医务人员就可能被感染。
3.4操作不规范或违规操作一些医疗机构安全护理防护制度不健全，没有科学的技术操作指南，工作中养成的不良习惯；缺乏相关职业知识和工作经验；对操作程序、步骤、难点不熟练。护理操作不戴手套、口罩；处理污染物品不注意必要的防护等等，上述行为，均可导致职业暴露的发生。
3.5自我防护措施欠缺部分护士缺乏职业防护意识，风险评估不够，该双人操作才能完成也独自处理，不清楚各项防护应采取哪些基本措施，以至在临床执行防护措施上漏洞百出，如不戴手套接触污染物，摘手套后不洗手、意外发生职业暴露时更不知如何处理等。
3.6其它由于护理工作繁重、护士操作前没有考虑到意外情况、加之工作节奏紧张，对护理艾滋病患者工作感到恐惧，心理压力增加等严重影响了护士的身心健康，致使一些护士不同程度地出现了生物钟紊乱和内分泌失调等症状，常常导致工作中忙中出错，忙中更乱，出现更多的失误，就容易发生职业暴露。
4.发生职业暴露后的处理[5]
4.1现场紧急处理
4.1.1如有被针头刺破皮肤,或被刀片割伤皮肤,应当反复轻轻挤压,尽可能挤出损伤处血液。
4.1.2用肥皂水和清水冲洗伤口或沾疗的皮肤,如果是粘膜暴露,应用生理盐水反复冲洗。
4.1.3受伤部位的消毒与包扎:伤口应用消毒液浸泡或涂抹消毒液、消毒液有0.2%次氯酸钠、0.2%-0.5%过氧乙酸、75%酒精,0.5%碘伏。若伤口较大,则需包扎伤口。
4.2暴露危险程度的评估
4.2.1低传染性:传染源病毒载量水平低,无症状或高CD4水平。
4.2.2高传染性:传染源病毒载量水平高,AIDS晚期,原发性HIV感染,低CD4水平。
4.3暴露程度的分级
4.3.1一级暴露:暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品,暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜,但暴露量小且时间较短。
4.3.2二级暴露:暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品,暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜,暴露量大且暴露时间较长,或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤,但损伤程度较轻,为表皮擦伤。
4.3.3三级暴露:暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品,暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤,但损伤程度较重,为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。
4.4职业暴露后预防性抗逆转录病毒治疗[6]
4.4.1基本用药方案为:齐多夫定+拉米夫定(AZT+3TC)为首选组合;去羟肌苷+司坦夫定(ddI+d4T);司坦夫定+拉米夫定(d4T+3TC),适应于一级暴露和二级暴露中的低传染性暴露源水平。
4.4.2强化用药方案:齐多夫定+拉米夫定+印第那伟(AZT+3TC+IDV)为首选组合;基本用药方案+依非韦伦(EFV);基本用药方案+阿巴卡韦(ABC),适应于二级暴露中的高传染性及三级暴露。
4.5开始治疗的时间及疗程在发生职业暴露后尽可能在最短的时间内(尽可能在2小时以内)进行预防性用药,最好不超过24小时,但如超过24小时,也应该实施预防性用药。基本用药方案和强化用药方案的疗程均为28天。同时应对暴露者提供随访和咨询,包括心理咨询所服药物毒副作用的监测和处理。定期进行HIV抗体检测,观察和记录有关HIV感染的早期症状等。
4.6HIV感染的监测暴露发生后半年内要定期监测HIV抗体,即暴露发生后应立即,4周、8周、12周和6个月后检测HIV抗体。
5.讨论
艾滋病是一种慢性、进行性、致死性传染病。目前,全世界对艾滋病还没有特效药物治疗,给患者的身体和心理都带来了很大的痛苦。每年，美国医务工作者暴露于血液中约600000-800000次.在临床工作的注册护士在暴露者中占绝大多数。这些暴露附带感染乙型肝炎病毒/丙型肝炎病毒和可以引起艾滋病的人类免疫缺陷病毒的风险。通过针刺伤，超过20种其它感染可能被传播，包括梅毒/疟疾和疱疹等[7]。由于没有有效的疫苗可以预防,在护理此类病人的过程中,护理人员是直接接触患者体液的一线人员,具有一定的危险性,必须建立严格的消毒隔离制度为护理提供安全的后盾。如果一旦发生HIV职业暴露应当及时处理受伤局部，并按AIDS暴露级别口服预防AIDS的药物。所以只有我们充分认清其危害性及其可能造成的职业暴露，在医疗护理工作中正确掌握预防和控制HIV职业暴露的防护技术，尽可能减少针HIV暴露的发生，才能最大限度地降低因职业暴露而引发HIV感染的危险性。
参考文献
[1]CentersforDiseaseControlandPrevention(2011)DiagnosesofHIVInfectionandAIDSintheUnitedStatesandDependentAreas,2009'Volume21
[2]UNAIDS(2011)'UNAIDSWorldAIDSDayReport2011
[3]CDC'HIVPrevalenceEstimates--UnitedStates,2006MMWR57(39),3October2008
[4]UNAIDS(2010)'UNAIDSglobalreportontheAIDSepidemic
[5]马丽邢新湘.护士HIV职业暴露与防护.河北联合大学学报(医学版)2012年1月第14卷第1期
[6]刘群.艾滋病临床治疗与护理[M].北京大学医学出版社,2003,P1-19
[7]UnitedStatesDepartmentofLabor-OccupationalSafetyandHealthAdministration[USDOL-OSHA],2001.