孙伟张晓晓李宏伟（通讯作者）
(山东省青岛市黄岛区中医医院266500）
【关键词】肾综合征出血热病例报告
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）16-0390-01
肾综合征出血热(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)是由鼠类汉坦病毒肾综合征引起的自然疫源性疾病,被列为全国重点防治疾病之一。20世纪90年代以来,我国投入了大量的人力、物力对其流行病学规律进行监测分析,在病原学、血清学和流行病学领域已有了突破性进展,但在预防和治疗方面尚无重大突破。
青岛市黄岛区中医医院肾病科于2013年8-11月间收治HFRS病人14例，全部治愈。与前期病例比较，治疗效果显著提高（14例病人均为重型HFRS，均未行血液透析等肾脏替代治疗），平均住院日、住院费用均有显著缩短，现汇报如下。
病例特点：男女比例为3:1，平均年龄46.5岁，发病前多无明确传染源接触史，汉坦病毒（HV）IgM抗体全部为阳性，临床表现多样而复杂（分期不明确、多期重叠），都伴有严重肾损害（血肌酐4mg/dl以上），同时伴有多器官损害（类白血病反应、肝损伤、心肌酶升高、胃肠道症状等）。平均住院天数15.3天，平均住院费用676.15元/日。
讨论：我国是HFRS的重疫区，发病占世界总病例数90%以上，其中山东省属主要发病区，随着环境改善、灭鼠防鼠工作的加强近年发病率有所下降。HFRS的传播途径主要为动物源性传播，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。感染方式是多途径的，可有接触感染、呼吸道传播、消化道感染、螨媒传播、垂直传播5种途径。一般认为人群普遍易感，农业生产者、垦荒者、进入疫区的部队以及从事动物实验的人员及鼠类现场调查、防治人员因接触鼠类机会多，易感染本病。HFRS隐性感染率较低，人群隐性感染率较显性感染(发病)率一般大几十到几百倍以上。家鼠型疫区人群隐性感染率(8%～20%)明显大于姬鼠型疫区(1%～5%)。混合型疫区介乎两者之间(视两型所占比率不同又有所不同)。感染率高低反映了不同人群活动场所、范围及与鼠类传染源接触机会不同。
HFRS的病理生理改变主要为休克，于本病病程的3～7天常出现的低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克称为继发性休克。原发性休克发生的原因主要是由于血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降。此外，由于血浆外渗使血液浓缩，血液黏稠度升高，促进DIC的发生，导致血液循环淤滞，血流受阻，因而使有效血容量进一步降低。继发性休克的原因主要是大出血，继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量不足。急性肾衰竭的原因包括：肾血流障碍；肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤；肾间质水肿和出血；肾小球微血栓形成和缺血性坏死；肾素、血管紧张素Ⅱ的激活；肾小管管腔被蛋白、管型等阻塞。
重型HFRS起病急，病情进展迅速，变化复杂多端，严重肾损害是导致病人死亡的主要原因。回顾性分析以上14例病人总结治疗经验如下：
1、遵循“早发现、早治疗、多休息”的原则；2、注重液体疗法，各期补液均应量出为入、随时变化，补充液体同时提供热量、纠正电解质失衡，适当应用胶体、血浆等；3、早期输注新鲜血小板防治出血；4、应用甘草酸胺制剂：重型HFRS多伴肝损伤，甘草酸铵具有类激素样作用，能显著地抑制过强的免疫反应,有抗炎、抗过敏和保护细胞膜作用,并可减轻肝脏病理损害,加强溶酶体膜的结构,调控膜内酶的释放,减少组织细胞的各种蛋白酶的外泄。应用甘草酸铵可明显改善本病所致的ALT明显升高、低蛋白血症等症状,相对缩短病程,提高越期率；5、应用丹参注射液，可预防DIC、提高微循环灌注量，尚有养血补血活血的作用；6、尽早应用大剂量冬虫夏草制剂，笔者单位应用虫草制剂2g/日以上。HFRS肾脏病理改变以肾小管损伤为主，可见肾小管上皮细胞透明变性、坏死、刷状缘脱落，应用虫草制剂可以缩短重型患者的少尿期，加快肾功能恢复，可能与冬虫夏草有保护肾小管上皮细胞正常离子转运和促进肾小管上皮细胞再生修复等作用有关[1]；7、中药保留灌肠保肾排毒治疗，可使体内液体、电解质、氮类毒素通过肠道排出体外，对缓解尿毒症、高血容量综合征有较好效果[2]；另外中药灌肠液以大黄为主药，大黄尚有降低肾小管高代谢、减轻肾间质纤维化[3]、减轻肾脏免疫炎性反应等作用；8、慎用抗病毒药物，尽管HFRS为病毒感染性疾病，并有病例应用抗病毒药物，但无循证医学证据说明抗病毒的疗效，且本病肾脏血流量下降，肾小管肿胀、变性，利巴韦林等的代谢产物极易形成晶体阻塞肾小管，加重肾小管坏死。
参考文献
[1]黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[M].北京：人民军医出版社，2008：749.
[2]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：363-365.
[3]郭啸华，刘志红，彭艾，等.大黄酸对2型糖尿病肾病大鼠疗效观察[J].中华肾脏病杂志，2002，18：280-284.