郑祺葛海燕（上海同济大学医学院200092）
【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）32-0072-03
【摘要】目的提高胃癌患者术后的营养状况与胃肠道免疫功能，加快康复速度，减少并发症发生率。方法在快速康复外科(FTS)治疗理念的指导下，引入术前营养风险筛查和预防性肠内营养支持，随后行胃癌根治术，术后早期少量肠内营养支持、早期下床活动、围手术期护理等一系列措施，观察患者术后营养状况与胃肠道免疫功能，及术后肛门排气时间，并发症发生率、术后恢复时间上的差异。结果进行预防性肠内营养支持后，实验组术后血清白蛋白及免疫球蛋白IgA水平明显高于对照组（P<0.01）；术后肛门排气早；并发症发生率更低。结论通过营养筛查后对存在营养风险的患者进行预防性肠内营养支持，同时结合快速康复外科的营养及护理理念应用于胃癌围手术期治疗，可以在不增加手术风险的前提下，降低并发症发生率，缩短住院时间、从而增强胃癌快速康复治疗的效果。
【关键词】快速康复外科营养风险筛查肠内营养胃癌
近年来，随着麻醉学、疼痛控制、微创外科等方面新技术的发展，快速康复外科（FastTrackSurgery,FTS）作为一种新的治疗模式在欧美一些国家中广泛开展，并取得了理想的效果。它的中心思想是在围手术期采取一系列积极有效的措施加速恢复患者术后胃肠道功能、缩短住院时间、减少并发症发生率、节省住院时间与治疗总费用。与传统外科治疗模式相比，快速康复外科应用各种已证实有效的方法减少手术应激反应及并发症、提高术后营养状况与免疫功能、加快病人术后的康复过程。2010年1月-10月，我们将快速康复外科理念应用于胃癌围手术期治疗，并应用NRS2002进行术前营养风险筛查，并结合预防性肠内营养支持和术后早期少量肠内营养支持的方法，取得显著疗效，总结报告如下。
1资料与方法
1.1病例入选及排除标准
入选标准：通过胃镜检查病理确诊的进展期胃癌；年龄、性别不限；术前经胸部CT、腹部CT等常规检查发现肿瘤无肝脾肺等远处转移；术前未进行化疗、放疗、中医中药等特殊治疗；术前无凝血功能障碍、恶液质等手术禁忌症。
排除标准：经手术探查无法切除或仅行姑息性切除的患者；合并幽门梗阻、上消化道出血、穿孔等胃癌并发症；血糖控制不佳的糖尿病、合并甲状腺功能亢进、长期应用糖皮质激素等显著影响代谢的合并疾病。
对照组选择为我科另一治疗组同期收治的胃癌患者，入选标准同上，采用传统胃癌围手术期治疗方案（术后全肠外营养支持）。
各组入选患者的一般情况如表1，两组患者一般情况无显著性差异（P>0.05）。
表1入选患者的一般情况
临床资料FTS组对照组
性别(男/女)27/1321/9
年龄(岁)59±1062±7
手术方式(胃大部/全胃)26/919/6
手术时间(h)3.2±0.83.3±1.1
合并糖尿病(例)43
1.2营养风险筛查与术前预防性肠内营养支持
FTS中，强调在术前、术中、术后采用各种有效的方法来减少患者的应激反应，以减少手术并发症。故在FTS治疗组中，首先根据欧洲营养学会推荐的NRS-2002评分表，对患者进行营养风险筛查评分，即NRS评分。NRS评分≥3分，即认为存在营养风险（NRS阳性）。对营养风险患者，术前3天起在维持其日常饮食基础上，直接口服能瑞素肠内营养乳剂（华瑞、1kcal/ml）1000ml/d。对NRS阴性患者，给予正常高蛋白饮食，术前1天改流质饮食。
1.3术前准备
除备血、预防性抗感染等传统胃癌术前准备措施外，所有患者术前1天给予流质饮食，不再进行清洁灌肠或硫酸镁等清洁肠道措施。术日晨放置三腔喂养管（华瑞公司）至胃部，术中将营养管头部调整至空肠合适部位（曲氏韧带下或吻合口下方20cm）。
1.4术后肠内结合肠外营养支持
FTS治疗组术后早期采用少量肠内营养至肛门排气：术后第1、2、3天24小时肠内营养量分别为100ml、250ml、250ml，其中第1、2天的肠内营养液均用等量生理盐水做稀释，并根据患者有无消化道症状调整速度和总输注量。肛门排气后，拔除三腔喂养管，口服肠内营养液增至1000ml/天并停止肠外营养。治疗组及对照组所有患者术后均由中心静脉进行全肠外营养支持至肛门排气日停止，日总热量根据患者耐受情况调整于25～30kcal·kg-1/d，营养液配比为静脉用氮为0.15g·kg-1/d，氮源为18-氨基酸，非蛋白质热量为117.2kJ·kg-1/d，脂肪乳剂和葡萄糖分别占30%～40%和60%～70%。按比例加入胰岛素和氯化钾及适量维生素，配成全营养混合液，输注过程中用快速血糖仪监测血糖，并根据血糖结果调整胰岛素直至将血糖控制至11mmol/L以下。术后监测血清白蛋白低于25g/L时，予静脉补充人血白蛋白注射液10g/天。
1.5早期下床活动
为所有FTS组患者制定合适的活动方案：术后第1天以床上活动为主，包括翻身、四肢活动等；第2天起鼓励患者下床活动；第3天起由站立，走动至上厕所逐日增加活动量，根据患者适应情况自我调整。以上活动均有护理人员督促执行，以保证每天有足够活动量。
1.6手术、麻醉及镇痛方案
2组所有患者均在全麻状态下，根据肿瘤所在位置行标准的D2+胃癌根治术，其中根据肿瘤浸润部位与范围不同，对患者分别实施了远端胃大部切除或全胃切除，术后均采用患者自控静脉镇痛，镇痛方案为芬太尼0.0003%+曲马多1%十氟派利多0.005%。
1.7观测指标
化验患者入院时、术后第1、3、7天的白清白蛋白、C反应蛋白，及体液免疫指标（包括血清IgA、IgG、IgM、C3、C4）；术后起每8小时听诊患者肠鸣音1次直至患者肠鸣音恢复至2～3次/分并记录其时间；记录患者肛门排气时间及出院天数，出院标准为：停止所有输液并恢复正常饮食、体温正常、能自主下床活动、生活能自理，即将患者转去肿瘤内科进行下一步化疗。记录住院期间腹胀、腹泻、恶心呕吐等消化道症状发生率及肺部感染等并发症的发生率。
1.8统计方法
数据统计采用统计学软件SPSS12.0，所有定量数据以均数±标准差表示，使用方差分析（ANOVA）进行统计学比较；P<0.01认为组间差异有显著性意义。
2结果
共有70例患者纳入研究计划，其中FTS组40例；对照组30例。FTS组中，无营养风险患者12例，有营养风险28例，营养风险发生率70.0％。
2.1血清白蛋白水平变化
两组患者手术前后血清白蛋白水平变化见表2。与对照组相比，FTS组患者术前白蛋白水平无明显区别，术后第1、3天高于对照组（p<0.01），提示术前预防性肠内营养支持和术后早期少量肠内营养有助于改善术后营养状况。
表2血清白蛋白变化
2.2血清CRP水平变化
两组患者手术前后CRP水平变化情况见表3。手术后两组的CRP均较前显著升高，其中FTS组第1天CRP较对照组增高，组间差异具有显著性（表3）。
表3血清C反应蛋白变化
2.3体液免疫水平变化
手术后FTS组和对照组所有免疫指标均有明显降低，且均低于正常范围，随后渐回复正常。其中FTS组IgA水平在术后第1、第3天时均较对照组同期水平增高（图3），组间差异有显著性(P<0.01)。组间IgM、IgG、C3、C4水平在各时期均无显著差异。FTS组术后IgA水平明显高于对照组（p<0.01），提示术前预防性肠内营养和术后早期少量肠内营养支持能够改善患者术后胃肠道免疫功能。
表4血清IgA变化
表6血清IgM变化
2.5并发症发生率
两组均无出血、吻合口漏、消化道梗阻等重大手术并发症发生。治疗组1人出现肺部感染，对照组2人出现肺部感染，所有患者术后均获好转出院，2组相比无显著性差异（校正卡方检验，x2=0.07，P>0.05）。腹胀、腹泻或恶心呕吐等消化道的并发症发生率，FTS组9人（22.5%），对照组6人（20.0%）；若为FTS组肠内营养实施期间出现，则减慢营养液滴注速度，未予其他特殊处理，均逐渐缓解，2组相比无显著性差异（卡方检验，x2=0.06，P>0.05）。
3讨论
根据快速康复外科的技术要求，在胃癌围手术期实行FTS的治疗方法应该包括：（1）微创的手术方案如腹腔镜下胃癌根治术；（2）良好的术后镇痛方案如硬膜外持续镇痛；（3）早期肠内营养；（4）强化术后康复治疗，早期下床活动。与传统胃癌围手术期治疗相比，FTS取消了术前肠道准备、术中不再放置腹腔引流管、术后不再进行胃肠减压。但在临床实施过程中，胃癌围手术期要完全实行上述治疗方案比较困难，主要原因有：（1）并非所有患者均适合行腹腔镜胃癌根治术。根据目前的胃癌治疗规范，对进展期胃癌患者行腹腔镜下或腹腔镜辅助下的胃癌根治术，与传统胃癌根治术之间的疗效之间有无差别，尚缺乏由大规模随机对照试验支持的证据；同时对于何种进展期胃癌可以进行手术也无统一的标准。（2）由于胃癌根治术（D2+）手术创伤较大，术后肠蠕动恢复相对较慢，而静脉镇痛药物、肠外营养等药物都有出现消化道副反应的可能，因而临床实施早期肠内营养过程中，有少数患者出现腹胀、恶心等不适，同时由于临床医生担心可能增加吻合口漏等并发症的发生率，使得早期肠内营养的临床应用受到了很大的限制。（3）由于担心吻合口漏的发生，留置胃肠减压与腹腔引流管还是目前普遍认为比较重要的治疗手段。（4）标准的快速康复外科要求在术后4-5天达到出院标准，存在一定的再入院率，在国内可能引起不必要的医疗纠纷。
由于上述原因的存在，我们实行FTS的目的是改善患者术后营养状况与免疫功能，加快康复速度，我们制定的胃癌围手术期FTS治疗措施有：（1）术前营养风险筛查结合肠内营养支持；（2）术后早期少量肠内营养；（3）早期下床活动；（4）患者自控静脉镇痛（PCA）；（5）取消了术前肠道准备，仍放置腹腔引流管及胃肠减压管。
对营养风险筛查阳性的胃癌患者术前进行预防性肠内营养支持，其实施简单，能在一定程度上改善患者术后营养状况和提高胃肠道免疫功能，减少术后体重丢失。同时，术前肠内营养后，胃肠道内清洁度较好，不再需要常规灌肠等肠道准备措施，符合快速康复外科治疗理念。营养风险筛查评估为营养风险阳性患者，术后白蛋白下降更加明显，免疫功能下降相对严重，因此我们建议对营养风险筛查阳性的患者，进行3天以上的肠内营养，才符合快速康复外科的营养需要，更长时间的肠内营养支持可能进一步改善患者的营养情况，但也可能带来肿瘤增殖加快的不良后果。
而术后早期少量肠内营养，其目的不在于营养支持，主要是改善强患者术后胃肠道免疫功能，缩短肛门恢复排气时间。在实施过程中，腹胀、腹泻、恶心呕吐等消化道症状的发生率与对照组无明显差别。术后早期的热量及氮源主要通过肠外营养来实施，在术后第3天起逐渐转移到肠内营养为主，通过上述营养支持治疗后，FTS组的术后白蛋白水平和免疫球蛋白IgA明显高于对照组，表明肠内+肠外营养的治疗模式可有效改善患者术后营养状况、降低消化道通透性、提高胃肠道免疫功能，同时尽量避免早期肠内营养所致的腹胀、腹泻、恶心呕吐等消化道不适症状。
综上所述，围手术期营养支持在快速康复外科中起到的作用有：（1）改善术前术后营养状况，促进组织愈合；（2）增加术后胃肠道免疫功能，减少感染性并发症发生率；（3）改善患者精神状况，有利于早期活动。而通过
4结论
快速康复外科明显缩短了术后住院时间，降低了住院费用，最大限度地利用了有限的医院资源，同时降低了并发症发生率和死亡率。但快速康复外科的实施应在今后的胃癌围手术期治疗中，我们不但要重视快速康复的治疗措施，更重要的是保持快速康复的外科理念。在快速康复外科中，应充分意识到营养支持的重要性，并将其贯穿于整个围手术期的治疗当中。在营养支持治疗者，对于经营养风险筛查发现存在营养不良风险的患者，在手术前短期内接受短期肠内营养也可能对预后产生有益的影响，使实施快速康复外科的效率提高。
参考文献
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