王钦君（江苏省启东市人民医院检验科江苏启东226200）
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0117-02
D-二聚体为交联纤维蛋白的特异性降解产物之一，是继发性纤溶的特有代谢物[1]。因此D-二聚体水平的增高提示机体内存在血栓形成和继发性纤溶亢进。近年来，D-二聚体检测逐渐拓展到许多领域，尽管其诊断特异性不高，但该试验所具有的高度敏感性和极佳的阴性预期能力使其在许多疾病中，特别是在血栓形成（高凝状态）[2]、肝脏疾病和恶性肿瘤[3]等疾病的鉴别诊断和治疗监测方面具有较好的应用效果。
1D-二聚体的生物学特性
纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统，对保持血管壁的正常通透性，维持血液的流动状态和组织修复起到极为重要的作用。纤溶系统有４个主要成份：纤溶酶原、纤溶酶原激活剂（如tPA）、纤溶酶和纤溶酶抑制物。当血液凝固时，纤维蛋白形成凝结块，tPA激活后,使纤溶酶原被转化为纤溶酶，纤溶酶可溶解凝血中的纤维蛋白凝结块。在溶解过程中，纤溶酶使纤维蛋白水解,释放出可溶性的纤维蛋白单体,在因子XⅢa作用下,形成稳定的交联纤维蛋白。交联纤维蛋白在纤溶酶的降解过程中,可产生D-二聚体。
2D-二聚体的主要临床应用
2.1D-二聚体与肺栓塞及深静脉血栓形成
慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)患者由于缺氧,二氧化碳潴留引起红细胞增多,血液粘稠,血流缓慢,易形成血栓性疾病。AECOPD的发生被认为是与炎症反应有关,炎性细胞浸润,炎症介质如白三烯、白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子(TNF)、内皮素(ET)等升高[4],多种炎症因子如TNF和IL-6可激活凝血系统,同时抑制纤维蛋白降解,破坏凝血机制的平衡,且疾病严重程度、器官衰竭、死亡率均与这些因子血清水平有关[5],D-二聚体作为纤维蛋白的特异性降解产物,是体内高凝状态和继发性纤溶亢进的标志物之一[6],有研究表明,在AECOPD的患者中,D-二聚体水平均高于正常,且病情越重,D-二聚体水平越高。D-二聚体检测对于疑似临床肺栓塞患者的筛选是适合的，而不加选择地应用计算机断层肺血管造影（CTPA）会导致不必要的检查和医疗费用的增加，因此临床医生对于D-二聚体检测的使用应优先于CTPA检查，类似结论在Wells的研究中也被认同[7]。D-二聚体在疑似深静脉血栓（DVT）的诊断中同样有非常重要的价值,是理想的标志物,可通过对血浆中D-二聚体进行检测,来排除深静脉血栓形成及肺栓塞的可能[8]。D-二聚体检测方便、快速、经济,D-二聚体试验可作为排除诊断深静脉血栓形成的筛选试验,尤其对急诊患者应用价值更大[9-11]。当血浆中D-二聚体值低于临界值时可以排除DVT,然而当血浆中D-二聚体大于临界值时再进一步用进行顺行性静脉造影或血管彩色多普勒超声检查证实深静脉血栓是必要的。动态监测血浆中D-二聚体水平可用于溶栓药物治疗的疗程监测和疗效考核。深静脉血栓形成患者溶栓治疗后血浆中D-二聚体水平呈先升高后降低的趋势,如果D-二聚体水平居高不下或呈上升趋势,往往提示溶栓药物剂量不足或新鲜血栓的发生。因此,对血浆D-二聚体的动态监测对指导溶栓药物的临床使用和疗效观察有较高的指导意义和实用价值[12-14]。
2.2D-二聚体与急性心肌梗死及脑血栓形成
心脑血管疾病是目前影响老年人健康的主要疾病,发生急性心肌梗死及脑血栓时存在凝血及纤溶活性增强已为大量研究所证实[15-16]。随着社会的老龄化,这类疾病应更加引起人们的重视。凝血和纤溶是血栓疾病的主要病理过程,D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下产生的一种特异降解产物,其水平的升高提示体内继发性纤溶的提高,是高凝状态和继发纤溶亢进的分子标志物[17]。正常人血中一般不含此终末产物,若体内有血栓形成,机体的纤溶系统就会被激活,溶解血栓,发生继发性纤溶。有研究发现,当患者血浆D-二聚体水平升高时,预示血管内血栓形成与继发纤溶出现,急性心肌梗死及脑血栓形成患者体内存在血液凝固性增强倾向,又存在继发性纤溶活性亢进。赵亮等[18]对29例急性心肌梗死（AMI）患者治疗前后B型钠尿肽（BNP）、D-二聚体、纤维蛋白原进行检测，结果AMI患者血浆中BNP、D-二聚体、纤维蛋白原治疗前后比较差异有显著性（D-二聚体Ｐ＜0.05）。金庆等[19]研究发现，进展型脑梗死患者D-二聚体含量明显高于稳定型脑梗死患者，提示进展型脑梗死患者血液高凝状态较稳定型脑梗死患者更为严重，更有可能发展为重型脑梗死。
2.3D-二聚体与白血病及恶性肿瘤
白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。如急性早幼粒细胞白血病M3，早幼粒细胞之嗜天青颗粒，含有大量蛋白溶解酶，当细胞破坏时，它们被释放入血流，即可直接激活因子X，导致高凝状态及血栓形成，另外，淋巴细胞白血病细胞中也含有强烈的促凝物质。杀伤作用强烈的化学或放射治疗，杀灭大量白血病细胞，使含于白血病细胞内的促凝物质释放入血，导致高凝状态及血栓形成。大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而D-二聚体水平也降至较低水平。当外周血中白血病细胞数量降低后，D-二聚体水平逐步降低。绝大多数的白血病患者是形成弥散性血管内凝血（DIC），极少数为静脉血栓。白血病患者发病早期D-二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察患者血浆中D-二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。据统计，恶性肿瘤患者中血栓发生率约10-30%，其中以腺癌并发血栓的发生率最高，其中包括胰腺癌、支气管与肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌、恶性组织细胞瘤。癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达50%，其中90%患者D-二聚体水平升高。肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织D-二聚体因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水平显著增高，一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。对恶性肿瘤患者进行血浆D—二聚体检测，对病人是否伴有DIC和血栓的诊断，具有十分重要的参考价值。
2.4D—二聚体与外科手术
组织损伤后对凝血系统的激活可使D—二聚体水平显著增高，另外，除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致D—二聚体水平显著增高。
此外，妊高症、先兆子痫、严重感染、肝脏疾病、肾脏疾病、口服避孕药等许多疾病的发生和发展过程中，都可能引起D—二聚体水平的升高，结合临床表现和其他检查，选择恰当时机动态监测D—二聚体的变化，可为临床预防血栓形成，病情转归评估等提供有价值的信息[20]。
3展望
综上所述，D—二聚体是一种具有高度敏感性和极佳的阴性预期值的检测指标，可作为血栓性疾病的首选筛选试验，同时对动态监测指导溶栓药物的临床使用和疗效观察具有较高的指导意义和实验价值，在恶性肿瘤等疾病的高凝状态评估方面将继续获得进展。随着方法学的不断进步和临床应用研究的进一步推广深入，D—二聚体检测的应用前景将会更加宽广。
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