（南京医科大学附属淮安医院胃肠外科江苏淮安223300）
【摘要】目的：探讨在腹腔镜下低位直肠癌手术减压的方式的选择与管理，并寻找理论依据。方法：12例低位直肠癌患者术后（癌肿下缘距肛缘3.0～5.5cm）放置肛管，同时选择12例该手术患者术后不放置肛管，作为对照组。置管组、对照组均接受肛门直肠动力学检测。结果：术后第2天，各组直肠静压、肛管静压处于较低水平，且组内比较无统计学差异（P＞0.05），提示患者理论上处于失禁状态。术后第6天置管组直肠静压、肛管静压显著升高，均远高于对照组，且有显著差异（P＜0.05），肛管静压方面，置管组术后第6天与术后12天比较已无显著差异。结论:低位直肠癌术后放置肛管减压价值不大，可能会影响正常的生理功能恢复，建议避免术后放置肛管。
【关键词】低位直肠癌；肠瘘；生物力学
【中图分类号】R735.37【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）35-0386-02
近年来，随着腹腔镜直肠癌根治切除和低位保肛技术的飞速发展，在严格掌握适应证的前提下，对下段直肠癌采用超低位保肛手术方式早已成为国内外研究热点。但低位直肠癌术后并发肛瘘风险较高[1]，多数学者认为术后放置肛管减压有助于减低吻合口压力，降低复发风险[2-3]。但是肛管放置的理论基础、放置的时机、注意事项等细节相关基础及临床研究匮乏，尚无系统的理论支持。本项研究运用生物动力学分析对此12例腹腔镜低位直肠癌根治切除患者，探讨其术后减压方式对肛门功能的影响，报告如下。
1.临床资料
1.12013年6月至2017年5月，我科实施腹腔镜低位直肠癌根治切除12例，选择同期腹腔镜低位直肠癌患者手术患者12例，年龄39～71岁，平均57.2岁（57.2±11.9）岁，病程2周～4个月，平均2个月。术前经肠镜检查及取活检明确直肠腺癌。
1.2肿瘤下缘距肛缘3.0～5.5cm，（4.2±0.6）cm，肿瘤直径2～5cm，（3.6±2.7）cm。术前腹腔CT及MRI检查未发现癌肿侵犯肛管，肠旁淋巴结无肿大，肿瘤无远处转移。
2.方法
2.1本研究观察的是低位直肠癌手术后至肛门功能恢复这段时期，这一时期正处于吻合口生长的关键时期，因此我们在试验设计时尽量避免干扰局部组织生长。因此术中置管组使用柔性细探头管，缚于肛管置入，留置至第6天，第12天在石蜡油润滑下重新置入。对照组我们术中置入细软探头，留置至第12天。肛门直肠动力学检查使用Laborie公司肛肠力学检测仪(AquariusTT)。
测定指标有：肛管静息压(mmHg)、肠管（直肠）静息压(mmHg)。
2.2统计方法
采用spss17.0，组间比较采用ｔ检验，组间率的比较采用χ2检验，检验标准α=0.05。
3.结果
3.1肛门直肠动力学检查结果
随着术后肛门功能的逐步恢复，两组直肠静压、肛管静压术后均呈现逐渐升高的改变。术后第2天，直肠静压、肛管静压处于较低水平，且组内比较无统计学差异（P＞0.05），提示患者理论上处于失禁状态。术后第6天置管组直肠静压、肛管静压迅速升高，均远高于对照组，且有显著差异（P＜0.01），提示肛管压力增高，肛管引流不通畅，肠腔内压力持续蓄积。肛管静压方面，置管组术后第6天与术后12天比较已无统计学差异（P＞0.05）。
表1术后两组直肠肛管内压力比较（mmHg，x-±s）
4.讨论
随着腔镜技术和吻合器等装备的发展，低位直肠癌保肛手术的极限逐步被突破，低位直肠癌保肛手术逐步增多，与之相伴随，肛瘘并发症的风险亦相应增高[4]。低位直肠癌保肛手术后肛瘘高发的因素很多，目前主流的观点认为吻合口部位局部张力为最主要影响因素[5]。多数外科医师习惯于术后放置肛管减压，笔者也认为低位直肠癌保肛手术后吻合口部位局部压力控制甚为重要，但需精细化管理减压措施避免人为造成不必要的损害。
与高位直肠癌手术不同，多数低位直肠癌患者术中排便系统受损，生理肛门的动态高压屏障结构消失[6]，在术后早期控便功能显著下降[7]，甚至处于失禁状态[8-9]肠内容物排出并无额外阻力，在这一阶段放置减压管道没有明确价值。我们的研究证实了这一情况。术后第2天，直肠静压、肛管静压处于较低水平，且组内比较无统计学差异（P＞0.05），提示患者理论上处于失禁状态。
生理直肠及肛管为柔性肌肉组织并具天然的推进和润滑系统，每日会有一定量的分泌物，术后亦会有血凝块等物质排出。临床使用的减压管多为韧质塑管，可持续刺激肛门控便系统，使功能肌群长期处于收缩状态，导致直肠静压偏高。且管腔远小于天然管道，管壁固定僵硬，肠腔粘液、血凝块及稀便本身流动阻力非常大，没有足够压差极易发生流动缓慢，凝结、水分挥发变干后即完全堵塞。我们的实验证实：术后第6天置管组直肠静压、肛管静压迅速升高，均远高于对照组，且有显著差异（P＜0.05），这提示由于肛管压力增高，肠腔内压力持续蓄积。肛管静压方面，置管组术后第6天与术后12天已无统计学差别，当肠道功能恢复，患者出现正常排便反射的时候，减压管就成为阻碍，脆弱的吻合口很可能成为高压释放的最好出路，而不是塞着肛管的肛门。这一情况的危害在于：紧张的肌肉长期处于工作状态，影响其生长和修复的同时压迫局部细小血管，导致局部血供差。低位直肠癌肠瘘高发之主要直接原因可能并非源于吻合口压力蓄积，而在于局部解剖因素——局部缺乏集中的血供，直肠低位血供较为分散，在手术中很容易将其大部损毁，另外局部位置深，引流不畅。降低压力，确保血供便成为减少肠瘘发生的关键要素。
总结上述观点我们认为：腹腔镜低位直肠癌保肛手术后患者早期处于失禁状态，并无需置管减压。肛门功能肌群恢复生理功能之时才需置管减压，但此时正处于吻合口脆弱时期，盲插置管减压可能导致不必要的损伤，因此我们建议：肛管放置需密切观察跟踪病情：
（1）肛门减压管应尽量选择与肛管局部组织物理性质相似的柔软材质，尽量避免局部物理化学刺激，减少肛门括约肌及感受器的长期应激。
（2）减压管的支架及减压作用主要在于括约肌恢复功能时期，此时术后直肠内容物在肠腔内集聚，肠腔压力增高，肛管静压亦增高。吻合口极易变成泄压阀。放置肛管必须保持其持续通畅，如有发现管内液体稠厚甚至堵管则应及时拔除。
（3）必须在排便之前拔除。
（4）如不能妥善管控肛管，保持其通畅性，建议不置肛管减压，目前并无额外增加肠瘘风险之依据。
【参考文献】
[1]KakodkarR，GuptaS，NundyS．Lowanteriorresectionwithtotalmesorectalexcisionforrectalcancer:functionalassessmentandfactorsaffectingoutcome[J].ColorectalDis，2006，8(8):650-656.
[2]GraciaSolanasJA，RamírezRodríguezJM，AguilellaDiagoV，etal．Aprospectivestudyaboutfunctionalandanatomicconsequencesoftransanalendoscopicmicrosurgery[J].RevEspEnfermDig，2006，98(4):234-240.
[3]HoYH，TanM，LeongA，etal.Analpressuresimpairedbystaplerinsertionduringcolorectalanastomosis:arandomized，controlledtri-al[J].DisColonRectum，1999，42(1):89-95.
[4]ＲomaniszynM，ＲichterP，WalegaP，etal.Low-anterior-resectionsyndrome．Howdoesneo-adjuvantradiotherapyandlowresectionoftherectuminfluencethefunctionofanalsphinctersinpatientswithrectalcancerPreliminaryresultsoffunctionalassessmentstudy[J].PolPrzeglChir，2012，84(4):177-183.
[5]LuglioG，MasoneS，QuartoG，etal.FunctionalresultsafterTME:J-pouchvsstraightcoloanalanastomosisandroleofneo-ad-juvantradio-chemotherapy[J].AnnItalChir，2013，84(5):571-574.
[6]DykesS，KaurG，BryatnnntCL，LunnisssyndromePJ，KnowlesCH，etaL.AnteriorresectionsyndromeLancetOncol，2012,13(9):403-408.
[7]HoYH，TsangC，TangCL，etal.Analsphincterinjuriesfromstaplinginstrumentsintroducedtransanally:randomized，controlledstudywithendoanalultrasoundandanorectalmanometry[J].DisColonRectum，2000，43(2):169-173.
[8]DrossmanDA.ThefunctionalgastrointestinaldiscordsandtheRomeⅡprocess.Gut1999;45(suppl2):111-5.
[9]ChenrectalTY，EmmertsenKJ，LaurbergS.Boweldysfunctionaftercancertreatmen:aversuspatientsperspechv368-374.studycomparingthespecialist'sC[J]BMJOpem，2014，21(1).