华中科技大学同济医学院附属同济医院430030
【摘要】目的：通过对比PDCA循环管理与常规管理下重症护理记录书写质量情况，为临床提高重症护理记录书写质量提供一定的参考。方法：以本院于2015年1月到2016年5月期间颅脑损伤重症患者的护理记录单80份为对照研究对象，2017年1月开始实施PDCA循环管理，以2017年1月到2018年1月期间颅脑损伤重症患者的护理记录单80份为实验组研究对象，对比两组记录单的书写质量，为提高重症护理记录书写质量提供一定的参考。结果：PDCA循环管理实施前80份重症护理记录单中病情评估不全面的有5份，护士签名缺陷的有6份，记录格式不规范的有7份，院评估缺项或不符的有1份；PDCA循环管理实施后80份重症护理记录单中没有发现病情评估不全面和院评估缺项或不符，护士签名缺陷的有1份，记录格式不规范的有1份，与实施前相比明显提高了重症护理记录书写质量。结论：PDCA循环管理能够提高重症护理记录书写质量，值得临床管理中推广应用。
关键词：PDCA循环；重症患者；护理记录；书写质量；
重症患者作为临床中病情危及的特殊患者，在抢救过程中的每个环节都与患者的生命息息相关，因此在救治治疗情况的记录方面需要全面且规范，一旦重症患者因为救治过程产生纠纷，能够依据护理记录单中的记载资料进行核查和追踪。本次研究通过查阅国内重症护理记录书写质量相关研究文献，结合临床中存在的问题进行总结和分析，具体研究情况报道如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
以本院于2015年1月到2016年5月期间颅脑损伤重症患者的护理记录单80份为对照研究对象，2017年1月开始实施PDCA循环管理，以2017年1月到2018年1月期间颅脑损伤重症患者的护理记录单80份为实验组研究对象。两组负责重症护理记录单的护理人员没有改变，且两组患者的年龄、性别以及疾病等没有明显差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1计划阶段
我科室于2016年6月开始对80份对照组护理记录单进行问题分析，通过分析主要存在以下问题：第一是在输液滴速记录方面不规范，输液过程中更改滴速未及时更改记录；第二是记录单中医学术语使用不规范；第三是记录单中针对重症患者采取的护理措施记录不全面，例如口腔护理和皮肤护理细节及翻身次数等；第四是对重症患者病情描述不恰当，对护理措施缺乏效果评估，例如针对患者常规护理后患者的体温、心率、血压等生命体征指标是否有改善未进行记录；第五是护理记录单中记录格式错误，部分记录单没有护士签名，且在院评估方面存在缺项目或者不符合现象。之所以能够出现以上记录主要原因一是护理人员缺乏法律意识，并没有深刻认识到一旦重症患者在治疗期间发生医疗事故或者其他变故时，护理记录单是诊疗核查和追踪的重要依据，如果因为护理人员记录有错误是需要承担责任的。目前本院负责重症患者护理的护士素质相差较大，业务能力和理论基础比较差，且本院缺乏统一的重症护理记录单书写规范和要求。首先要加强护理人员法律知识的学习，熟悉?病例书写基本规范?，成立重症病例书写核对小组，每天检查护理记录单的书写情况，及时发现问题及时提出改进措施；最后定期开展重症护理记录书写培训，提高护理人员的书写质量。
1.2.2执行阶段
PDCA循环管理中最重要的是执行阶段，直接关系到重症护理记录单的书写质量。制定重症颅脑损伤患者的护理书写规范和标准，形成模板后给所有护理人员培训，要求每一位护理人员严格按照书写规范和标准进行编写,培训后要组织考核，将考核情况记录到日常考勤和绩效之中，以此作为激励政策促进护理人员重视重症护理记录单的书写问题。引导护理人员在重症护理记录单的书写实施阶段不断提出自己的建议和看法，培养护理人员发现问题并解决问题的能力和素质。
1.2.3检查阶段
各个科室护士在填写完病例记录单后首先自己检查，核对记录的内容是否与患者的病情和各项指标数据相符，也要核对记录是否全面，如有漏项及时补充；护士自己核查后交由护士长校对，最后交到医院护理部核对。所有参与核对病例记录单书写情况的医务人员要把出现的问题进行统计，每个月开会总结存在的问题，并分析原因，督促护理人员要不断提高重症护理书写质量。
1.2.4处理阶段
处理阶段主要针对在检查阶段提出的问题提出有效改进措施，针对执行阶段和检查阶段发现的问题定期开会总结，经过讨论分析后提出可执行的改进措施。建立并完善奖励和惩罚机制，对所有护理人员的重症护理记录单书写质量进行评分，不断督促护理人员提高对重症护理记录单书写的重视。
1.3统计学处理
采用SPSS19.0软件进行数据处理，PDCA循环管理实施前后重症护理记录单的书写质量对比采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
PDCA循环管理实施前80份重症护理记录单中病情评估不全面的有5份，护士签名缺陷的有6份，记录格式不规范的有7份，院评估缺项或不符的有1份；PDCA循环管理实施后80份重症护理记录单中没有发现病情评估不全面和院评估缺项或不符，护士签名缺陷的有1份，记录格式不规范的有1份，与实施前相比明显提高了重症护理记录书写质量。（见表1）
3.讨论
重症颅脑损伤患者在抢救过程中除了需要及时采取有效的治疗方案，护理干预也是十分关键的，患者经过抢救后虽然处于相对稳定状态，但病情随时有可能恶化，需要护理人员给予全面细致的护理干预，而患者的各项指标及护理细节需要详细记录，方便护理人员在交接班过程中通过护理记录单能够更好的了解患者病情，做好接下来的护理共组。目前大部分医院在重症护理记录单书写方面并不完善，管理方面存在诸多问题，本次研究通过查阅和检索相关文献，结合颅脑损伤重症患者的实际情况实施PDCA循环管理。结果显示PDCA循环管理实施前80份重症护理记录单中病情评估不全面的有5份，护士签名缺陷的有6份，记录格式不规范的有7份，院评估缺项或不符的有1份；PDCA循环管理实施后80份重症护理记录单中没有发现病情评估不全面和院评估缺项或不符，护士签名缺陷的有1份，记录格式不规范的有1份，与实施前相比明显提高了重症护理记录书写质量,说明PDCA循环管理能够提高重症护理记录单的书写质量，从而降低医疗事故纠纷事件的发生，在医院整体管理方面具有重要意义。
综上所述，医院应重视重症护理记录单的书写质量的管理，可采用PDCA循环模式。本次研究入选的护理记录单样本量有限，研究结果仅供临床参考,旨在提高医院重症护理记录单的书写质量，从而降低医疗纠纷的发生，对于缓解医患的紧张关系具有积极意义，促进医院管理工作的顺利开展。
参考文献
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