宋楹卓杜俊杰罗卓荆(西安第四军医大学西京医院脊柱1科陕西西安710032）
【中图分类号】R739【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0098-02
【关键词】腰椎结核误诊肿瘤
骨结核是主要的肺外结核之一，在不同部位骨结核发病率不全相同，以脊柱结核的发病率最高，达50％左右[1]，腰椎结核占脊柱结核37%左右[2],在临床诊疗过程中腰椎结核并不少见，多数患者均有结核病史，以及早期低热、盗汗、咳嗽等症状，出现腰椎结核后往往合并有腰部疼痛，活动受限，进一步辅助检查可发现X线、CT、MRI脊柱骨质破坏表现以及结核寒性脓肿形成，但有少数患者腰痛症状明显，但辅助检查并没有典型表现，容易导致误诊。2010年12月我科收治来自外院腰椎结核病例1例，前期临床症状明显，辅助检查腰椎局部影像学类似肿瘤表现，有穿刺活检史，来我科后进一步检查并行手术治疗，病理进一步证实确为腰椎结核，报告如下。
患者，男性，工人，以“腰痛伴双下肢疼痛麻木4月加重20天”主诉入院，4月前患者无明显原因出现腰痛并左下肢疼痛，腰部活动受限，无低热、盗汗，无咳嗽咳痰，于私人诊所诊断为“腰椎间盘突出症”，卧床休息，一直未予正规诊治，休息数日后即出现腰痛并双下肢疼痛、麻木，疼痛程度严重，口服“芬必得”等止痛药物无效，后至当地医院诊断为“腰4椎体及附件占位性病变”行腰椎穿刺活检病理检查，具体结果不祥，给予止痛药物，效果不佳。遂转院来我院，查体：腰椎无后突、侧弯，局部无红肿，腰部未触及肿大包块，腰3棘突至腰5棘突及棘突双侧压痛阳性（+），叩击痛阳性（+），双侧腰大肌无痉挛性肌紧张，无压痛、无双下肢放射性疼痛，腰椎屈、伸、侧弯活动受限，直腿抬高试验阴性．双下肢运动感觉及腱反射正常，双侧髂腰肌肌力IV级，双下肢其余肌力正常，无其他阳性体征。
辅助检查影像学资料如下：
入院后完善常规检查，回报无手术禁忌症后于全麻下行腰椎后路腰3-5椎板切除减压、病灶刮除，后路经椎弓根腰3-5内固定术，术中见：左侧腰3、腰5椎板骨质部分破坏，腰4椎板及上下关节突完全破坏，代之大量坏死肉芽组织，去除肉芽组织后见硬脊膜表面有3mm厚肉芽组织并与硬脊膜粘连，分离至腰4水平见脑脊液流出，继续分离坏死组织与脑脊液至腰3水平，去除坏死组织后见硬脊膜有一1cm破口，坏死组织沿破口边缘长入硬脊膜，延长硬脊膜破口至3cm，见硬脊膜内仍有大量坏死组织与干酪样组织与马尾神经粘连，留取术中冰冻病理标本及常规病例标本，完全去除粘连坏死组织并清洗后，缝合硬脊膜，随后做腰3、腰5经椎弓根内固定术[3]，术中冰冻病理结果提示：慢性肉芽肿性坏死，抗酸染色阳性，支持结核病。术后给予抗感染治疗10天，同时异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素抗结核治疗，切口无红肿渗出，术后10天拔出切口引流管，切口愈合良好，腰痛、腿痛症状完全缓解。经近期随访，患者无腰痛、腿痛，双下肢活动自如，无低热、盗汗，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，大小便正常。
讨论
腰椎结核与腰椎肿瘤有许多类似表现，典型的共同表现有腰部疼痛，腰椎活动受限，椎体、椎间隙受影响后可出现脊髓、马尾、神经根受压，导致双下肢运动、感觉异常，仅仅从有无明显消瘦、潮热、盗汗、乏力等结核中毒症状和体征等临床症状上很难绝对区分，常常需结合患者既往有无结核病史、临床表现、辅助检查、影像学资料辅助鉴别，目前对于结核感染进行细菌培养和抗酸染色，需在取得标本，并经过一段时间细菌培养方能确诊，而且在多数基层医院难以开展，广泛认为影像学资料尤其MRI能通过选择不同的参数，不同的方位成像来反映椎骨、附件及其周围组织信号强度的细微变化，早期发现病变及确定病变范围则较其他检查方法具有优越性[4]，造成了诊断上对于影像学资料的依赖，特别是对MRI的依赖（附术前MRI两张）。然而患者临床症状不典型加之影像学资料表现不典型，导致误诊的几率更高，从错误的诊断导致错误的治疗，此例患者就是误诊为肿瘤穿刺活检，而继发硬脊膜内感染，结合术中可见硬脊膜破口及从破口生长进入的坏死肉芽组织，硬脊膜内大量坏死组织及干酪样组织，可以认为是穿刺误穿硬脊膜所致，幸而经过手术治疗，未出现结核性脑膜炎等严重并发症，并最终取得满意疗效。此病例提醒我们不能绝对依赖辅助检查确定治疗，虽然辅助检查特别是CT、MRI对于结核诊断有重要意义，但确定结核的金标准仍是病理及病原学检查。
参考文献
[1]黄建生，沈梅，孙亚玲，等．上海市肺外结核的流行病学分析[J]．中华结核和呼吸杂志，2000，23(10)：606—608．
[2]吴文利，邱杰，吴文华，等．398例骨结核病患者收治情况分析[J]．地方病通报，2005，20（3）：89．
[3]王锡阳，魏伟强，李伟伟，等．一期后路病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核[J]．中国脊柱脊髓杂志，2009，19（11）：813—817．
[4]李兴胜，王世锦，马红，等．脊柱结核影像学检查16例分析[J]．中国误诊学杂志，2005，5（10）：1916—1917．