曹金王荣华(通讯作者)樊鹏
（滨州医学院附属医院山东滨州256600）
【摘要】直肠癌是乙状结肠与直肠交界处至齿状线之间的癌，是最常见的消化道恶性肿瘤之一，低位直肠癌是指距离肛缘8cm的直肠癌，其中包括超低位直肠癌，指的是距肛缘4～6cm直肠癌。目前手术切除仍然是治疗直肠癌的主要方法。Miles手术仍是低位直肠癌的标准手术方式。但是其带来的生理及心理问题一直严重困扰着病人。对于这些超低位的直肠癌患者能否进行保肛手术，是结直肠外科领域探讨的课题之一。本文就超低位直肠癌之手术治疗方式的研究进展综述如下。
【关键词】直肠癌；保肛手术；外科；综述
【中图分类号】R735.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）07-0077-02
1．我国直肠癌发病概况
我国直肠癌的发病率居全国恶性肿瘤第四位，且发病率有逐年上升的趋势［1］。是影响国人健康的主要公共卫生问题之一。与西方国家相比，我国的直肠癌发病有以下特点：①直肠癌发病率跟年龄呈正相关［2］，其发病高峰集中在80～84岁年龄段；②发生率较结肠癌高，但其发生率有逐渐靠近的趋势；③低位直肠癌所占比例较高，约占全部直肠癌的65%～75%；绝大多数可在直肠指诊时触及［3］。
2.直肠癌保肛手术的理念
直肠癌分段直肠解剖划分为上、中、下3段，总长度约15cm。癌肿距肛缘>12cm称为上段直肠癌；距肛缘7～12cm为中段直肠癌；距肛缘<7cm为低位直肠癌。也有学者认为应该以齿状线作为标志，这样不仅便于测量，也有利于各个医院总结统计分析数据［4］。距齿状线<5cm为下段直肠，距齿状线5～10cm为中段直肠，距齿状线>10cm为上段直肠。所谓的低位直肠吻合就是吻合口在齿状线上方2～5cm处，超低位吻合的定义则为吻合位置在齿状线至其上方<2cm。这样的标准有利于将来的评价。
3.低位直肠癌手术方式的进展
3.1超低位直肠癌保肛手术方式进展
直肠癌超低位吻合术是近20年来的一种较新手术方式。超低位直肠癌的保肛手术刚开始并不被人们接受，同时解剖结构对手术方式的选择也有重要意义。超低位直肠癌保肛手术的发展经历了以下阶段。
3.2.1Miles手术的应用Miles手术之前被认识是治疗低位直肠癌的标准术式，但该手术方式存在较多的不足:①需要挖除肛门。②在左侧腹壁行结肠造口，患者需终身携带造口袋，不敢正常参加社交活动。③手术创伤较大，患者术后出现排尿障碍、性功能障碍的几率高。如文献报道miles手术术后尿潴留的发生率为26%［7］，性功能障碍发生率为32%～100%。
3.2.2全直肠系膜切除术1982年Heald[7]提出了全直肠系膜切除也称直肠周围系膜全切除，当时未被人们重视。随着较多临床实践的开展，TME术被证实是安全可行的,逐渐被人们接受。近20年来，临床实践证明，遵循TME原则可以降低直肠癌术后的局部复发率且5年生存率明显提高，提高了患者术后生活质量，成为目前直肠癌切除手术，必需遵循的原则。TME术可以被认为是直肠癌治疗的一个里程碑。
3.2.3保留盆腔自主神经的直肠癌保肛手术(pelvicautonomicnervepreservation，PANP)临床实践表明，TEM保肛率由50%提高到70%～80%，局部复发率降至3%～7%,生存率也明显提高。Mancini等报道，传统直肠癌根治术后ED发生率为25%～100%，射精障碍发生率为19%～59%。Maurer认为，在TME基础上保护盆腔自主神经可使直肠癌根治术后排尿功能障碍发生率降至20%以下，性功能障碍发生率降至30%以下。据文献报道，PANP组术后排尿功能障碍发生率为30.8%、术后勃起功能障碍发生率28.3%、术后射精功能障碍发生率为34．2%，对照组分别为55.0%、60.0%、62.5%，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；PANP组术后3年局部复发率和生存率分别为9.4%、75.0%，对照组为9.0%、65.0%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。PANP手术在对男性直肠癌患者长期生存率及局部复发率无明显影响，但手术显著降低了排尿障碍和性功能障碍的发生率，提高了术后生存质量。
3.2.4双吻合器技术(doublestapingtechnique，DST)在不影响肿瘤根治的基础上保留肛门是每个患者的追求。保肛存在一定的困难。Giffen和Knight在1980年首次介绍双吻合器技术，解决了超低位的直肠癌患者保肛治疗的骨盆低位操作不便这一难题，使得直肠癌患者的保肛率较前大大提高，达到了72%。双吻合器除了能显著提高低位结直肠吻合术的成功率外，还可以明显降低术后吻合口瘘的发生率。然而，也不可以随意扩大直肠癌保肛手术的指证。
3.2.5微创技术微创外科是现在发展的主流。1990年11月PatrickLeahy完成了首例腹腔镜超低位Dixon术。2005年美国直肠癌治疗临床指南明确指出，运用腔镜技术作直肠切除已经确立并且是可行的。腹腔镜已成为直肠癌治疗的首选术式和“金标准”［6］。在超低位直肠癌保肛手术中，微创技术具有以下优势:①能减少对肿瘤的挤压，降低肿瘤转移几率。②能到达骨盆较低位置，对盆腔自主神经丛的识别和保护更为确切③能更好地辨认盆筋膜脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙。④能减轻患者术后疼痛，缩短住院时间。
5.小结
对于超低位直肠癌手术方式，还存在着许多问题需要我们进一步进行深入研究。对于其手术方式的选择，我们应综合考虑各方面的影响，如肿瘤的位置、是否转移、患者的承受能力等，选择适合患者的手术方式，已达到个体化治疗的目的。做到“生命第一，功能第二”的原则。当然我们还可以根据不同的患者选择其他不同的治疗措施，如放疗、化疗、基因治疗、靶向治疗等。总之，我们的最终目的是在使患者获得最好的预后结果的同时，提高患者的生活质量。相信，随着医学的不断进展，患者将会得到越来越好的预后结果。
【参考文献】
[1]李晓琳,中西医结合治疗结直肠癌的临床研究进展[J].现代中西医结合杂志,2013,22(3).
[2]黄峥强等．结直肠癌发病趋势的年龄一时期一队列模型分析［J］．中华流行病学杂志，2011，32(1).
[3]朱军民，中低位直肠癌保肛手术治疗进展[J]．中华普通外科学文献，2011，5(2).
[4]王锡山.直肠癌保肛手术的理念［J]．外科理论与实践，2012，17(3).
[5]刘世松．直肠癌术后尿潴留的预防及处理[J]．现代预防医学，2007，34(14).
[6]陈晓梅．心理干预对青壮年男性直肠癌Miles术后性功能的影响[J]．当代护士，2010，5(下旬刊).
[7]HealdRJ，HusbandEM，RyallRDH．Themesorectuminrectalcancersurgery——thecluetopelvicrecurrenceBrJSurg，1982，69.