许天英宁红梅王岩于溪淼马英梅张宇（黑龙江省医院关节外科150036）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）19-0370-02
人工全膝关节置换术（TKA）是治疗严重的类风湿性关节炎、骨关节炎患者晚期膝关节剧烈疼痛、畸形、关节严重破坏的有效疗法。我院骨科从2008年2月-2010年12月行人工膝关节置换52例，取得了满意的效果，改善了膝关节活动度，提高了生活质量。我院骨科对52例患者进行康复训练康复训练，并制定了康复训练计划，收到了较好的效果，52例患者关节稳定程度及活动范围均恢复良好。现报道如下：
1临床资料
在我院行TKA的患者52例均为单膝，男22例，女30例，年龄62～85岁，平均年龄72岁。其中骨性关节炎34例，类风湿性关节炎18例。术前患膝平均活动度20°～95°，膝关节HSS评分14～53分，平均32分。术后52例患者切口均为一期愈合，其中有1例发生DVT，无肺栓塞、脑栓死、肝肾功能损害等并发症。术后15～20天出院。出院后均能扶双拐行走。术后2周患膝关节平均活动度为5°～115°，膝关节HSS评分65～83分，平均79分。术后6个月随访膝关节平均活动度为0°～120°，膝关节HSS评分79～92分，平均85分。
2术前康复护理
2.1心理护理患者的心理特点:患者多年龄偏大,不了解有关手术治疗的知识,恐惧心理十分强烈;对麻醉及手术能否发生并发症或后遗症、能否彻底治愈,忧心忡忡。考虑到手术费用的昂贵,思想有压力,产生焦虑不安的心理。在康复锻炼过程中,康复欲望低,有时候不配合锻炼,失去信心放弃锻炼。针对患者心理特点,说明手术的重要性、可靠性及安全措施,给他们足够的心理支持,消除紧张恐惧心理。同情患者,鼓励、安慰患者,向患者及家属介绍手术方法,增强患者战胜疾病的信心,积极配合治疗。邀请术后的患者现身说法,减轻患者的心理压力,增强治愈疾病的决心。
2.2术前康复护理减轻患者手术的心理压力，增强信心。要耐心讲解手术的目的，手术方法及术后注意事项和可能出现的并发症，消除或减轻患者的思想负担，积极配合治疗和康复护理。指导患者练习床上大小便，指导其进行深呼吸、咳嗽及咳痰，进行股四头肌锻炼，练习使用双拐等。
2.3术后康复护理
2.3.1一般护理密切观察患者生命体征的变化，测体温、血压、脉搏、呼吸。注意切口敷料有无渗血，引流管是否通畅，有无折压，脱出，注意引流液的颜色及引流量，经常挤捏引流管，防止堵塞。注意患肢体位外展、屈髋300屈膝，小腿及膕窝下垫软枕，避免单独将软枕垫于小腿或膕窝下。24小时内拔除引流管，以减少逆行感染概率。鼓励患者深呼吸，促进痰液排出。对老年吸烟患者或肺部患有基础疾病患者，密切观察血氧饱和度，常规给予雾化吸入，定时扣背鼓励咳痰，。
2.3.2疼痛的护理术后早期疼痛多为手术创伤引起，除常规口服或肌内注射止痛药物外，可采用自行控制的静脉镇痛（PCA）、硬膜外给药止痛泵、腰丛神经阻滞镇痛。术后晚期疼痛原因复杂，首先观察是否存在感染，如可排除，则多为假体反应性滑膜炎，可告诉病人在康复的过程中会逐渐好转。急性期冰敷、缓解期热敷及放松疗法均可比较有效地减轻术后晚期疼痛，放松疗法就是：给病人舒适的环境，并放轻松愉快的音乐；给予病人心理暗示，通过暗示，唤起病人的放松反应，分散注意力；让病人取自己觉得最合适的体位进行想象；指导病人用鼻深吸气后缓慢用口呼出；安排病人最亲近的人陪伴；鼓励病人说出自己的心理感受。
2.3.3预防感染膝关节置换术术后感染所带来的后果往往是灾难性的。无论对病人还是医生带来的损失是巨大的。膝关节置换术后感染的因素有皮肤其他部位存在感染，免疫功能受损、营养不良、糖尿病，肥胖、吸烟，围手术期的口腔或尿路感染可提高术后感染的风险。因此，术前观察患者全身皮肤及粘膜的完整性，任何一块小的破损都可提高术后感染的风险。术前留置尿管时动作要轻柔，避免对尿道粘膜的损伤刺激。预防膝关节感染是人工膝关节置换术后护理的重要一环，它直接影响手术的质量。护理人员必须严密观察体温的变化，若关节肿胀、静息痛或轻微震动可产生剧烈疼痛，体温持续升高等，均提示有感染的发生，应及时汇报医生，正确应用抗生素，配合医生做好相应处理，增加营养的摄入，提高机体免疫力。
2.3.4血管栓塞下肢静脉血栓（VTE）是人工膝关节置换术围手术期较为多见的并发症之一。其产生的后果对病人的影响是巨大的，严重的可致死亡。因为,手术可激活机体凝血系统,加之术后卧床致下肢血流缓慢,极易造成血管栓塞。当术后患肢肿胀、疼痛、发硬、活动后加重并伴皮肤青紫，皮温低时,应警惕深静脉栓塞的可能,术后及时用药及进行正确有效的康复训练可预防下肢深静脉血栓的发生[1]。因此,手术后当天白天应在有效止痛的基础上指导患者进行踝关节的伸屈运按摩患肢,用双手大小鱼际肌挤压患者肌肉,促进血液循环,或使用CPM机锻炼,促进静脉回流,可有效预防下肢深静脉栓塞。晚上睡眠时，给予足底静脉泵及间歇充气加压装置来预防VTE发生。
2.3.5术后早期功能锻炼术后早期功能锻炼是手术成功的关键。术后当日在无痛前提下尽早开始膝关节的主动与被动锻炼，进行股四头肌、膕绳肌、小腿三头肌的等长与等张收缩训练。包括指导患者在床上进行股四头肌等长收缩锻炼，术后1d起进行被动锻炼，鼓励患者进行直腿抬高主动锻炼，仰卧位双手抓住床尾牵引带，伸直膝关节将肢体抬离床面，交替进行不要求抬起高度，但要有10s左右的滞空时间。术后第二日可进行膝关节0-900的屈伸练习。有条件者可进行CPM（下肢关节康复机）训练，CPM是早期膝关节锻炼的重要手段，CPM机可以提供一种低水平的连续、匀速的膝部练习，要循序渐进增加活动范围，为术后患者膝关节功能恢复和改善提供有力的保证。在CPM机运转时应夹闭吸引管，以防负压作用而使引流管内血液回流，停机时及时开放。
2.3.6功能锻炼指导功能锻炼是全膝人工关节置换术的重要组成部分。手术本身成功并不代表着治疗的全部，相反术后良好功能锻炼则占到了整个治疗的70%，是全膝关节置换成功关键之一，应提起患者足够的重视。病人出院前1周应进行详细的出院指导，嘱家属做好家庭准备，确保功能练习场所宽敞明亮，移走多余的杂物，最好在墙边有扶手以便把持。让患者了解术后坚持锻炼的意义，树立信心及能吃苦的决心。嘱病人出院后继续主动直腿抬高锻炼以巩固训练效果，可以利用拐杖练习行走，并逐渐弃拐行走，生活自理，锻炼时要循序渐进，避免运动过量，引起关节疼痛。并嘱咐患者补充钙质，多食用牛奶及牛奶制品、豆类等含钙较多的食品，多晒太阳以增加骨密度。保持心情舒畅，注意保暖，防止感冒，防止局部和全身感染病灶。出院后定期到医院复诊，定期随访，以便了解患者是否按练习计划进行功能锻炼，并评定患膝功能恢复情况。
3讨论
实施TKA的目的在于缓解膝关节疼痛,矫正膝关节畸形,[2，3]改善膝关节功能状态,从而提高病人的生活质量。进行TKA的病人多为老年人,其体力及身体功能相对较差,康复训练原则应由轻到重,由易到难,由被动到主动,训练强度以病人接受为宜[4，5]。TKA术后早期进行康复训练,可以最大限度地改善假体膝关节功能。国外许多学者认为,关节置换术后的早期康复训练是保证手术效果、促进关节功能恢复的重要部分[6]。早期训练能促进患肢静脉血回流,减轻肿胀,防止下肢深静脉血栓形成;能减轻周围组织粘连,增加关节周围肌肉群的力量,增强肢体功能状态及生活质量,降低各类并发症的发生率。术后中期康复训练是否得当,也会直接影响手术效果。中期训练的首要目的是膝关节活动度和肌力恢复训练。晚期训练以增强肌力为主,保持已获得的膝关节活动度。在功能锻炼的同时要掌握病人不同时期的心理变化,坚持循序渐进,持之以恒,根据年龄、体质及耐受程度,强调各时期的训练重点,以取得满意的效果。TKA术后康复有肌力及关节活动度的训练,二者相辅相成,缺一不可。正确的康复训练是一个长期的过程,病人出院后仍要坚持关节的康复训练及关节保护技术,以保证人工膝关节更长时间处于功能良好状态。
参考文献
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[3]孙鲁宁,蔡文辉,沈计荣.人工全膝关节置换术后肌力锻炼对假体膝关节功能的作用[J].中国临床康复,2003,32(7):4415.
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