山东省潍坊市人民医院261041
摘要：目的探讨MSCT三维定位导向下射频消融（RFA）治疗周围型肺癌的临床应用价值。方法60例周围型肺癌进行了MSCT三维导向下射频消融治疗。术前常规MSCT三维导向下经皮穿刺活检获取病理学诊断，腺癌25例，鳞癌20例，腺鳞癌8例，大细胞癌5例，未分化癌2例。全部瘤体直径均<9cm，其中33个病灶直径<5cm。结果全部病例手术顺利，术中并发少量气胸者3例，液气胸2例，大量气胸行闭式引流者1例。术后分别在3～9个月CT复查，显示60个病灶中55个体积均有不同程度的进行性缩小，肿瘤内部均出现大片不规则低密度区；3例患者病灶体积无变化，边缘有环状强化，提示肿瘤复发。结论MSCT三维定位导向下经皮穿刺RFA治疗周围型肺癌，安全性高，治疗效果好，值得推广应用。
关键词：计算机断层成像；肺肿瘤；导管消融术；放射学
ClinicalvalueofMSCTthree-dimensionalguidedpercutaneousradiofrequencythermalablationofperipherallungcarcinoma
ZHANGKong-yuanHUQiang
DepartmentofRadiology，WeifangpeopleHospital，Shandong261041，China
Correspondingauthor：HUQiang，Eail：zhangkongyuan@163.com
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethetherapeuticvalueofMSCTthree-dimensionalguidedpercutaneousradiofrequencythermalablation（RFA）forperipherallungcarcinoma（PLC）.Methods60patientswithPLCweretreatedwithRFAundertheMSCTthree-dimensionalguidance.Thepatientsincluded36malesand24females，andtheagerangedfrom56to80years.TheMSCTguidedpercutaneousbiopsieswereperformedtoobtainthepathologybeforetheprocedures.ResultsTheoperationsinallcasesweresuccessful，littleamountofpneumothoraxwasfoundin3cases，liquid-pneumothoraxin2case，andlargeamountofpneumothoraxwasdrainagedin1case.Thevolumeofthelesionin55casesfrom60patientswasdiminishedgraduallyat3～9monthsfollow-upaftertheprocedures.Nochangeinthevolumeoflesionwithperipheralenhancementwasseenin3cases.ConclusionMSCTthree-dimensionalpostionedpercutaneousRFAforPLCisasafe，effective，andminimalinvasive
procedure.
【Keywords】computedtomography；Lungneoplasms；Catheterablation；Radiology
CT引导射频消融术（radiofrequencyablation，RFA）是一种用于治疗实体肿瘤的微创技术。这项技术最早是在不能切除肝癌的治疗中得到了认可[1]。而针对一些因全身情况、心肺功能差无法耐受或不适合手术的肺癌患者，有文献[2，3]报道，射频消融术也是一种有价值的治疗选择。本研究采用MSCT引导射频消融治疗周围型肺癌60例，并评价其可行性、安全性及疗效。
资料与方法
1.临床资料：搜集我院自2013年2月至2015年9月RFA共治疗周围型肺癌60例，男36例，女24例；年龄56～80岁，平均68岁。术前门诊常规MSCT导向下经皮穿刺活检获取病理学诊断。全部病例均为非小细胞肺癌，其中腺癌25例，鳞癌20例，大细胞癌5例，腺鳞癌8例，未分化癌2例，5例病变侵犯胸膜；全部瘤体直径均<9cm；其中43个病灶直径<5cm。
2.治疗方法：患者术前常规检查出、凝血时间和凝血酶原时间、艾滋病病毒抗体；术前1h口服镇咳药物、镇痛药物，治疗过程中患者剧烈疼痛时给予肌内注射盐酸哌替啶50mg。常规心电、血压及血氧饱和度监测。
根据病灶的位置采取不同的治疗体位，应用SomatomDefinition64层螺旋CT机常规胸部扫描确定肿瘤的位置和范围，皮肤表面粘贴金属标记后扫描，MSCT通过MPR技术可以将病变区域进行任意平面切割，获得肿块冠状面、矢状面和任意角度斜矢状面、斜横断面图像，全面地了解病变内部结构、形态大小、及其与周围的毗邻关系；当一个病灶在最大横断面内无法选择到最佳穿刺路径时，可以通过平面旋转，选择上或下相邻的肋间隙作为皮肤穿刺进入点，实现了多方向、多角度选择最优化穿刺路径，只有选择合适的进针角度才能有效避开肋骨、椎体、血管、心脏等重要器官与组织结构。并通过平面基线的旋转，找出最佳穿刺平面及旋转角度，找准放置射频电极的病灶内路径，有利对病变的全覆盖治疗，并实现对穿刺手术路径的准确三维定位，确定进针点，三维进针角度和深度。设定扫描范围，在治疗期间对治疗区域每隔5min进行间断扫描及快速多平面重组。
常规消毒铺洞巾，局部注射1%盐酸利多卡因10ml，按照MPR测量的进针方向和深度将RFA电极针穿刺肿块最佳路径，CT扫描确定针尖达到预定位置时，将12枚电极子针按照瘤体直径打开不同长度。子针打开预定直径后再行CT扫描并进行图像MPR重组，观察RFA电极覆盖全部瘤体情况，对于瘤体直径>5cm者，通过MSCT三维重建，术前进行手术规划，由MPR三维定位分次调整射频电极的位置，进行瘤体内多靶点消融，直径<5cm以下病灶射频电极子针1次即可覆盖全部瘤体，肿瘤侵犯胸膜者则在完成瘤体消融治疗后将射频子针调节到病灶外缘胸膜下区进行治疗。完成穿刺，连接射频治疗仪进行肿瘤热凝固治疗。RFA设备采用WE7658多极射频肿瘤消融仪（北京为尔福电子公司生产），在电脑程序控制下，设定消融温度范围在65～95℃，每靶点的消融时间在10～15min，治疗过程中经电极侧孔以2ml/min的流率缓慢向瘤体内注入生理盐水，总量不超过30ml，按照设定的治疗计划，射频消融仪自动停止工作，完成靶点的消融治疗。术后常规静脉滴注抗生素，预防感染。
结果
60例患者中，54个病灶于治疗期间CT扫描见瘤体内部出现不同程度的汽化现象，表现为病灶内散在分布微小气泡影，全部病灶治疗过程中边缘逐渐模糊、范围增大，与注射生理盐水量有关。病灶密度减低10～20HU；病灶周围含气的肺组织内可见边缘模糊的密度增高改变。术中并发少量气胸者5例，液气胸2例，大量气胸行闭式引流1例。全部患者没有出现支气管胸膜腔瘘、动静脉瘘及肺脓肿等并发症。住院平均时间为5d。治疗后分别在3～9个月CT复查，60个病灶中55个体积均有不同程度的进行性缩小，肿瘤内部病灶均出现大片不规则低密度区，增强扫描病灶无强化，术前侵犯胸膜的病灶于治疗后瘤体在缩小的同时与胸膜分离，胸膜增厚等转移征象消失；3例患者病灶体积无变化，边缘有环状强化。
讨论
目前，尽管非小细胞肺癌的治疗仍以外科切除为首选，但是部分患者因年高、体弱以及合并其他脏器功能低下不适合外科手术，肺切除术的术后病残率较高，对合并有心血管疾病和慢性肺部疾病的老年病例，手术的风险更大，而肺癌的微创介入治疗术以其创伤小、术后恢复快在肺癌的治疗中则显示出其巨大的优越性[4，5]。MSCT引导下RFA是治疗实质性脏器肿瘤有效的微创方法。RFA的目的是彻底毁损肺部原发病灶，并尽可能最大限度地保留正常的肺组织和肺功能。RFA治疗的温度要求使肿瘤细胞坏死彻底又要避免局部组织的汽化和炭化，本组病例选择起始治疗温度为65℃，终止温度95℃。由于MPR精细地显示肿瘤的位置与RFA电极的关系，能够最优化选择肿瘤射频电极针在肿瘤内的治疗位置，肿瘤直径<5cm者，子电极针展开后，能全覆盖瘤体，1次持续治疗时间为15min；而瘤体直径≥5cm者，术前分区规划治疗方案，准确定位分区的主消融针靶区位置，使子电极在靶区分布均匀，第1靶区治疗时间为15min，随后每靶区的治疗时间为10min，本组病例中，瘤体内最多治疗靶区达4个，靶区之间相互重叠以保证无肿瘤细胞残留。消融区直径3mm以下的血管往往被毁损，可以有效地防止治疗过程中局部出血，同时使局部组织缺氧导致肿瘤组织的彻底消融。
RFA似乎更适合于周围型肺癌的治疗，因为瘤体周围含气肺组织的保温作用能够有效地限制热量的传导，使RFA电极产生的热量长时间集中在瘤体内，此种“保温锅”现象可以使肿瘤细胞达到不可逆的热损伤，但是当肿瘤与纵隔相连或肿瘤邻近肺组织大范围实变时，瘤体周边区域的热量丢失可以导致肿瘤细胞的灭活不彻底。本组5例患者瘤体侵犯胸膜，术前CT表现为肿块与胸膜粘连、局部胸膜增厚，但尚无胸壁软组织肿块和肋骨破坏，在完成瘤体的消融之后将RFA电极收拢退到胸膜下区、展开子针电极进行8min的热消融，治疗过程中患者均有局部胸壁剧烈疼痛，经皮穿刺向肋间及胸膜下注射1%盐酸利多卡因10ml后疼痛有不同程度缓解，术后复查瘤体在缩小的同时与胸膜分离，胸膜增厚等转移征象消失。本组病例在瘤体内温度超过90℃时即经RFA电极侧孔向瘤体内缓慢注射生理盐水以防止组织炭化，同时被加热的生理盐水产生热辐射可以提高热传导和瘤体内的温度，术中CT监测到在瘤体周围含气的肺组织中可见边缘模糊的密度增高影，系邻近肺泡热损伤引起小范围实变的表现；治疗过程中瘤体内可以监测到微小气泡，气泡的多少与注射生理盐水量成正比，大量气泡相反会影响热的传导，因此生理盐水注射量不易过大，本组病例注射盐水总量<30ml。气胸是射频消融术治疗肺部肿瘤的主要并发症之一，主要由消融针穿刺所致，而与消融本身无关。Roy[6]和Yamakado等[7]报道CT定位下射频消融术治疗肺部肿瘤时，气胸的发生率约为20%。本组患者中发生气胸5例，气胸发生率8.3%，低于文献报道。本组仅1例患者发生大量气胸需要行闭式引流。术后有轻度发热及咯痰带有血丝者仅行对症处理。全部患者没有出现支气管胸膜腔瘘、动静脉瘘及肺脓肿等并发症住院平均时间为5d。有临床研究证实[8-10]，在周围型的肺癌患者中射频消融可以达到彻底根治肿瘤，并证明可提高患者的生存率。本组术后3～9个月复查，除55例患者外全部病灶均有不同程度缩小。本组3例患者CT复查显示病灶体积无变化，边缘有环状强化，提示病灶消融不够彻底。中期治疗有效率95.0%（57/60），高于文献[11]报道的86.0%。
MSCT是胸部介入治疗惟一准确的导向方法，其缺点为非实时导向，但MSCT的快速扫描和快速重组技术可以方便地在数十秒内完成靶目标的扫描和多平面重组，并可以从任意方位显示病灶和RFA电极。治疗过程中，每5min间隔的扫描和多平面快速重组足以监测到术中瘤体的消融变化和可能发生的并发症。
MSCT导向下周围型肺癌的RFA治疗为安全、高效的介入技术，为无法耐受手术或不适合手术的肺癌患者提供了一种新的治疗手段，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]LencioniR，CioniD，CrocettiL，etal.Early-stagehepatocellularcarcinomainpatientswithcirrhosis：long-termresultsofpercutaneousimage-guidedradiofrequencyablation.Radiology，2005，234（3）：961-967.
[2]FernandoHC，DeHoyosA，LandreneauRJ，etal.Radiofrequencyablationforthetreatmentofnon-smallcelllungcancerinmarginalsurgicalcandidates.JThoracCardiovascSurg，2005，129（3）：639-644.
[3]SimonCJ，DupuyDE，DipetrilloTA，etal.Pulmonaryradiofre-quencyablation：long-termsafetyandefficacyin153patients.Radiology，2007，243（1）：268-275.
[4]陈海全.肺癌的微创治疗.中国癌症杂志，2005，16：213-216.
[5]吴沛宏，赵明，范卫君，等.肺部实体肿瘤射频消融治疗的近期疗效观察.中华放射学杂志，2002，36：321-324.
[6]RoyAM，BentC，FotheringhamT.Radiofrequencyablationoflunglesions：practicalapplicationsandtips.CurrProblDiagnRadiol，2009，38（1）：44-52.
[7]YamakadoK，TakakiH，TakaoM，etal.Massivehemoptysisfrompulmonaryarterypseudoaneurysmcausedbylungradiofrequencyablation：successfultreatmentbycoilembolization.CardiovascInterventRadiol，2010，33（2）：410-412.
[8]PiegayF，GirardN，MornexJF.Stereotacticradiotherapyandradi-ofrequencyablationforearly-stagelungcancer.BullCancer，2012，99（11）：1077-1081.
[9]RenaudS，FalcozPE，OllandA，etal.Isradiofrequencyablationorstereotacticablativeradiotherapythebesttreatmentforradicallytreatableprimarylungcancerunfitforsurgery?InteractCardiovascThoracSurg，2013，16（1）：68-73.
[10]SchoellnastH，DeodharA，HsuM，etal.Recurrentnon-smallcelllungcancer：evaluationofCT-guidedradiofrequencyablationassalv-
agetherapy.Actaradiol，2012，53（8）：893-899.
[11]方勇倪旭东.CT引导射频消融治疗非小细胞肺癌的临床分析.中国胸心血管外科临床杂志.2013年，20（4）：479-480.
[基金项目]山东省科技发展计划项目（2012GHZ21816）.山东省医药卫生科技发展计划项目（2015WS0072）