七台河七煤医院154600
【摘要】目的探讨自发性气胸行胸腔闭式引流术的护理对策。方法回顾性分析我院2016年6月～2018年6月收治126例自发性气胸的护理过程和经验。结果126例患者经胸腔闭式引流术后8例带管出院，1例胸腔大出血死亡，117例治愈出院，引流管留置时间7~132d，平均14d。通过对胸腔闭式引流患者术后及拔管后的护理，患者及家属均能很好的配合治疗，达到治疗和护理的目的。结论自发性气胸确诊后如患者有呼吸困难均应行胸腔闭式引流，加强对胸腔闭式引流管的护理，可减少引流并发症的发生，促进患者早日康复，改善患者生活质量。
【关键词】自发性气胸；胸腔闭式引流术；护理
[abstract]ObjectiveToexplorethenursingstrategiesofclosedthoracicdrainageforspontaneouspneumothorax.MethodsThenursingprocessandexperienceof126casesofspontaneouspneumothoraxinourhospitalfromJune2016toJune2018wereretrospectivelyanalyzed.ResultsEightof126patientsweredischargedwithcathetersafterclosedthoracicdrainage，onediedofmassivethoracichemorrhage，117patientswerecuredanddischarged.Theindwellingtimeofcathetersrangedfrom7to132days，withanaverageof14days.Throughthenursingofpatientswithclosedthoracicdrainageandafterextubation，patientsandtheirfamiliescancooperatewellwiththetreatmenttoachievethepurposeoftreatmentandnursing.ConclusionClosedthoracicdrainageshouldbeperformedafterdiagnosisofspontaneouspneumothorax.Strengtheningthenursingofclosedthoracicdrainagetubecanreducetheoccurrenceofdrainagecomplications，promotetheearlyrecoveryofpatientsandimprovethequalityoflifeofpatients.
[keywords]spontaneouspneumothorax；closedthoracicdrainage；nursing
自发性气胸是较常见的呼吸系统疾病，多由肺大泡破裂引起，分为原发性和继发性，原发性通常没有其他肺脏疾病，以青年人居多，产生气胸多为胸膜下肺大泡或肺弹力纤维先天发育不良所致，而继发性是在其他肺疾病基础上发生的，以老年人居多，老年人自发性气胸基础病多以慢性阻塞性肺病常见，自发性气胸如诊治处理不及时会危及患者生命，应该立刻实行排气治疗，临床上常用的排气方法是胸腔闭式引流术[1]。我院自2016年6月～2018年6月共收治自发性气胸126例，现将胸腔闭式引流术后护理体会介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组126例，男112例，女14例，年龄10~86岁，平均65.4岁。气胸发生部位：左侧气胸83例，右侧气胸37例，双侧气胸6例。发病诱因，睡眠中发病12例，轻微活动66例，剧烈咳嗽37例，无明显诱因10例，临床表现：126例患者均有明显呼吸困难，活动后加重，部分患者出现烦躁不安、呼吸极度困难、紫绀，所有患者都行胸部X线摄片或胸部CT检查，均为闭合性气胸，肺压缩20%~90%，发病至入院时间最短0.5h，最长7d。
1.2方法
患者取半卧位，生命体征未稳定者取平卧位，一般在患侧胸壁锁骨中线第二肋间进行插管，对复发性气胸要根据气胸的位置确定最佳的引流部位，确定手术部位后，置1根或2根胸腔引流管，采用硅胶引流管，与橡胶管相比组织相容性大，头端较硬管壁较软，便于顺利插入，对患者刺激性小，术后疼痛轻，管壁透明，便于观察管内情况[2]。常规消毒皮肤，局部麻醉后，切开皮肤皮下组织，分离胸部肌肉及肋间肌，置入胸腔引流管，使胸腔内引流管的侧孔正好深入胸腔内2~3cm，远端连接水封瓶，水封瓶中有气泡逸出，引流管通畅，固定引流管，无菌纱布包扎切口，引流管长约60~80cm，引流管放在患者上肢下方，水封瓶置于病床下不易被碰倒的地方，瓶内引流管插入水面以下2~3cm，避免外界空气进入胸腔，又可使胸腔内气体易于排出。
2结果
本组病例中，经胸腔闭式引流术后，117例患者治愈出院，8例带管出院，1例术后3d胸腔大量出血，每小时超过200mL，连续3h，因患者体质差无法行剖胸手术止血，患者因失血性休克死亡。引流管留置时间为7~132d，平均14d。通过对胸腔闭式引流患者术后及拔管后的护理，患者及家属均能很好的配合治疗，达到治疗和护理的目的。同时通过以上临床实践，体会到护理观察中认真仔细、正确处理将影响到患者的病变及并发症的控制。
3讨论
3.1护理体会
3.1.1目前胸腔闭式引流都采用一次性胸腔闭式引流管，使用前检查引流装置是否在有效期内，打开包装后，在无菌条件下检查水封瓶、引流管有无缝隙、漏气，长管是否在水平面下。术后每?保持引流管道的密闭和无菌?24小时更换一次水封瓶，更换时用两把止血钳钳夹近水封瓶处的远端引流管，目的是防止空气进入胸腔引起气胸，如果用齿血管钳，齿端必须用纱布包裹，防止夹管时引流管破裂，如果引流管破裂从远端剪除有裂缝的引流管。倒出水封瓶中的胸腔引流液或向水封瓶中注入的生理盐水时，从水封瓶上拔下引流管均要严格执行无菌操作原则，防止污染。引流管周围的胸壁切口用无菌敷料包扎，引流管周围用0.5%碘伏棉球围绕一周，可减少切口感染并使切口干燥，减少渗出，可有效防止长期引流患者缝线脱落，导致引流管从胸腔脱出，并保持切口处敷料干燥，一旦有渗液应及时更换。
3.1.2胸腔引流术后如果患者一般情况稳定，患者取床头抬高半卧位，有利于引流通畅。定时观察水柱上下波动情况，正常波动范围?保持胸腔引流管通畅?4~6cm，水柱随呼吸上下波动，说明引流通畅，水柱波动范围大小反映肺膨胀情况、胸腔残腔大小及胸腔内负压的大小。患者呼吸困难症状无改善、气管向健侧偏移、水封瓶中无气体液体排出、引流管水柱无波动，说明引流不畅，用手指挤压引流管或调整引流管在胸腔内的深浅及在切口的位置，注意引流管有无折叠、扭曲、受压、阻塞、脱出等情况，气胸患者深呼吸或咳嗽时，水封瓶中有气泡逸出，也说明引流管通畅，合并胸腔积液患者，有时整条引流管充满液体，引起引流不畅，此时在引流管近切口处钳夹止血钳，从水封瓶上拔下引流管，用手指轻轻弹动引流管，使引流管中的液体慢慢流出，引流管水柱无波动，患者呼吸困难明显减轻，甚至无呼吸困难，听诊双肺呼吸音正常，说明肺脏已经完全膨胀，胸腔无残腔。合并胸腔积血时，如果出血量多，为避免血凝块阻塞胸腔引流管，早期要定时用手指来回挤压引流管，一般每30~60分钟挤压一次引流管，勤观察水柱是否有波动，在观察不明确时，可以嘱患者咳嗽来观察水柱波动情况[3]。术后鼓励患者咳嗽或吹气球锻炼，加快胸腔内气体及液体排出，促使肺膨胀。
3.1.3水封瓶在患者使用前先倒入无菌生理盐水?引流量的观察与记录?500mL，并在水封瓶液面处贴一胶布，标明液面的初始高度、日期及时间（具体到小时、分钟），观察指标为液体的量、颜色、性质、温度，并准确记录，能及时反映患者病情的动态变化，合并胸腔出血患者需记录每小时的引流量，同时记录24h的胸腔引流量，术后24h的引流量一般为150~700mL，24h后引流量将逐渐减少，颜色由血性逐渐变为淡红色直至淡黄色，为术后正常情况。如果引流量多，根据引流量和引流速度综合判断是否胸腔有进行性出血，胸腔引流量每小时超过200mL，持续3h，血色鲜红或暗红，性质较黏稠，并出现血压下降，心率增快，呼吸急促等症状，说明胸腔内有活动性出血，应立即通知医生。大量气胸及张力性气胸患者，胸腔引流管不要一次性放开，防止引流量过快、过多引起复张性肺水肿，导致患者呼吸困难加重，而应该定时、定量、流速缓慢放出胸腔内气液体，一般每6~8小时放开引流管一次，时间为5~10min。并随时询问患者感觉，如果患者出现心悸、呼吸困难加重、出汗等症状，应立即停止引流，并静脉注射地塞米松5mg，给予吸氧及心理护理。引流气体时，根据引流口气泡排出的情况对患者进行深呼吸指导及咳嗽方式指导[4]。如果是中小气泡逸出，说明肺裂口较小，在短期内能停止排气，如果是大量气泡逸出，提示肺脏裂口较大，应尽量减少患者咳嗽次数、深呼吸及屏气等动作，慢性阻塞性肺部疾病合并气胸，肺复张困难者可用负压吸引器帮助肺复张。
3.1.4胸腔闭式引流后，引流量在?拔管?50mL/24h以下，水柱波动范围小或固定不动，患者咳嗽无气体逸出，胸部听诊双肺呼吸音清晰，胸部CT检查肺膨胀良好，胸腔内积气或积液量减少，气胸患者连续3~5d可拔出胸腔闭式引流管。胸壁肌肉丰富的患者，拔管时可用凡士林纱布覆盖切口，让患者深吸一口气后屏气，然后迅速拔出引流管，再用胶布固定敷料。胸壁肌肉少、带管时间长的患者，拔管时在切口中间缝合一针，缝针深度最好深达肌肉，一人用拇、食指捏住切口，另一人打结封闭切口，切口覆盖无菌敷料，胶布固定，再用弹力绷带缠绕加压包扎胸壁切口，并嘱患者咳嗽时用手掌按压切口处，防止气体从切口进入胸腔再次引起气胸。拔管后注意观察呼吸情况，有无呼吸困难，局部有无漏液、出血、漏气、皮下气肿等情况[5-6]，如有变化及时报告医师处理，拔管后在医院观察24h，如无异常方可出院。
3.2意外情况的处理
3.2.1术后短时间内，由于引流管排出气体或排出液体速度过快导致肺迅速膨胀，引起患者呼吸困难加重，咳痰，烦躁不安，出现上述情况应立即夹闭引流管，并立即通知医生处理。预防方法为缓慢排出气体或液体?复张性肺水肿?[7]。
3.2.2立即用敷料按压封闭胸壁切口，避免气体进入胸腔，引起胸腔内气体增加，加重病情。不要将脱出的引流管再经原切口插入胸腔，以免造成损伤和感染。术后引流管置于患者上侧肢体下部，以免患者翻身时拔出引流管，并嘱患者活动时注意不要将引流管拔出。?脱管处理引流管从胸腔内脱出
3.2.3应立即查找原因，看水封瓶有无裂痕，询问患者家属水封瓶是否倾倒或患者家属自行倒掉引流液?水封瓶引流液减少?[8-9]，并嘱患者下床活动时引流瓶不可高于胸部，应低于切口60~100cm，防止液体逆流进入胸膜腔。
3.2.4立即用血管钳钳夹胸腔引流管，按无菌操作更换水封瓶?连接部位脱开?[10]。
3.2.5多见于慢性阻塞性肺部疾病的老年患者，皮下气肿程度轻的切口周围胸壁肿胀，重者患者面部、胸部、腹部、阴囊、四肢近端肿胀，引起患者及家属的恐惧，应告诉患者皮下气肿是由于胸腔内气体压力高，不能及时从胸腔引流管排出，使胸腔内气体顺着引流管进入胸壁皮下组织所导致?皮下气肿?[11-13]，只要胸腔内气体引流干净后1~2周左右皮下气肿即可完全消失，护理人员应主动、耐心、热情地做好心理护理，消除患者的烦躁不安、恐惧心理，让患者从医护人员处获得信任及安全感，使患者配合治疗，有利于病情的恢复。
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