江南大学附属医院（原三院）儿科，江苏无锡214000
【摘要】对1例重度烫伤伴低血容量性休克的患儿进行了护理。要点包括抗休克的护理；积极有效的促创面愈合的护理；通过疼痛管理减轻患儿疼痛感；严格无菌操作的同时，注意保护创面，预防创面感染。患儿30天后创面愈合出院。
【关键词】重度烫伤；休克；疼痛管理；护理；
烫伤是小儿常见的意外损伤，其中以0-3岁的婴幼儿发生率最高，且发生休克的风险更高，其主要原因是由于婴幼儿对损伤的耐受性较差［1］。若婴幼儿烫伤面积大于十分之一，且没有及时补液，则可发生休克［2］。而大面积烫伤患儿的毛细血管通透性会过度增加，使得大量血浆样液体丢失，进而导致有效循环血流量减少，引发低血容量休克［3］。研究显示，烧烫伤患者因神经末梢受损、暴露、剌激而产生的疼痛以及诊疗操作造成的疼痛及不适均可使患者产生焦虑、抑郁等不良情绪，导致患者依从性差[4-6]进而影响创面愈合，增加患儿恐惧感，延长患儿病程。2019年6月4日我科收治了1例因重度烫伤并发低血容量性休克的患儿，经过早期的液体复苏、选择合适的敷料进行创面护理及通过疼痛管理和有效的营养支持，患儿救治成功。现将护理经验报告如下。
1.临床资料
患儿，男，10月，因全身多处开水烫伤伴疼痛1小时，现场未做特殊处理，急诊入院就诊。患儿体温：36.4℃，脉搏：154次/分，血压：68/50mmHmg，身长：70cm，体重：8.8kg，患儿烦躁，哭闹不止，肢端冷，尿少，全身多处烫伤，面积约30%TBSA（体表总面积），创面表皮破损，基底红润至红白相间，部分呈暗红色，渗出一般，创周红肿明显。初步诊断：1.30%Ⅱ°-深Ⅱ°全身多处开水烫伤2.低血容量性休克。
患儿入院后建立双静脉通道予液体复苏，平衡液、血浆抗休克，抗生素应用及相关对症支持治疗，予清创、创面包扎，予悬浮床、心电监护仪应用，并记录24h出入量，镇静止痛，监测体温并相应的高热处理。此患儿采用了外喷汇涵术泰护创敷料+异种脱细胞真皮基质敷料+亲水性纤维含银敷料根据烫伤的不同部位和程度选择性覆盖，保护创面的同时，预防感染，促进创面愈。病程早期联合使用红外线烤灯减少创面的渗出，并根据渗出和敷料自溶移位的情况清创更换敷料。30天后患儿创面无疤痕增生、无功能受限，基本愈合后出院。
2.护理
2.1早期液体复苏的护理
2.1.1液体管理
建立两条静脉通路，按照“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则，伤后第1个24h补液量=体重（kg）*烧伤面积（%TBSA）*1.8+生理需水量，生理需水量100ml/(kg·day)，晶体和胶体量之比为1:1，晶体为平衡液，胶体为同型血浆，输液泵控制输液速度，上述总量的一半在伤后8h内输完，输液速度为85ml/h；另一半在其后的16h输完，输液速度为42.5ml/h。第2个24h晶胶体量减半，水分不变。在液体复苏时保证静脉通路的通畅。
2.1.2病情观察
予心电监护仪应用，动态监测血氧饱和度、心率、呼吸和血压，观察患儿神志变化、肢端温度和精神系统的改变，掌握病情变化。快速输注液体时，观察是否有急性肺水肿和心力衰竭的发生；准确记录24h出入量，采用尿布称重法记尿量。根据测得血压值和尿量来判断液体复苏是否有效，ISBI(theInternationalSocietyforBurnInjury国际烧伤学会)指南建议儿童平均尿量为1.0ml/(kg·h)为复苏有效[7]。
2.1.3监测体温
注意体温变化，入院时肢端冷，注意保暖；由于炎症反应，患儿入院后9天内体温反复超过38.5℃，予布洛芬悬液口服、吲哚美辛栓肛塞退热，使用退热剂后每半小时复测体温。及时更换汗湿的衣物，鼓励患儿多饮水。
2.2烫伤创面的护理
2.2.1悬浮床治疗
年龄越小创面渗出相对就越多，患儿为30%Ⅱ°-深Ⅱ°全身多处开水烫伤，入院后即使用悬浮床治疗；矽沙的移动及干热空气持续倾泻到患儿床面上，使创面迅速干燥，加快了创面迅速干燥成痂[8]。悬浮床上垫好一次性巾单，避免渗出液污染床单元，再垫一层无菌纱垫，被患儿渗出液浸湿的纱垫及时更换；避免在悬浮床上放置锐利物品。创面结痂后改用普通床。
2.2.2护创敷料的三联使用
创面的护理是烧伤治疗的最根本的措施，主要包括清创、感染控制和创面的修复。ISBI指南建议对于局部烧伤创面，首选潮湿并保温的敷料；敷料类型(临时或半永久性)和更换频率应根据伤口的状况和敷料产品的可用性来决定；生物敷料要优于非生物敷料[7]。
2.2.2.1汇涵术泰护创敷料
皮肤褶皱和关节处予外喷汇涵术泰护创敷料，银离子具有杀菌作用，明胶中的营养成分促进创面的愈合，在创面外层形成一种保护膜，为创面保持生理湿润环境，加速创面修复，预防伤口感染。
2.2.2.2异种脱细胞真皮基质敷料
躯干部和臀部予异种脱细胞真皮基质敷料，覆盖面要超出创面的2~3cm，外用消毒纱布包扎固定。根据患儿创面渗出液的量来更换外层敷料，异种脱细胞真皮基质敷料干燥后即可拆除外层敷料，异种脱细胞随其创面的结痂愈合而脱落。
2.2.2.3亲水性纤维含银敷料
由于患儿好动，不易固定，躯干近肩部及侧臀部部分敷料移位脱失，予清创、亲水性纤维含银敷料覆盖，根据渗出和敷料自溶移位的情况清创更换敷料。观察并记录患儿创面渗出液的颜色、味道、性质和量。
2.2.3红外线烤灯的应用
烫伤后的前48h在清创换药后采用红外线烤灯减少创面的渗出，距离患儿30~40cm，照射时长30min，每天3次。考虑到10月的患儿好动性及耐受情况，尽量在患儿熟睡后进行红外线的照射，或分次进行，以达到有效照射时长。在照射创面时，头面部和会阴部严禁照射，阴囊处深色布盖好，注意给患儿取有舒适感的体位，注意灯距和局部温度，防止二次烫伤。
2.2.4预防创面感染
严格消毒隔离制度，各项操作遵守无菌操作原则，接触患儿创面戴无菌手套。病房每日用空气净化器消毒2次，墙壁、地面用500mg/L含氯消毒液擦拭，操作前后均应洗手，做好保护性隔离。注意观察敷料情况，敷料渗出液及时更换。患儿排便后立即更换尿布，保持臀部皮肤处的敷料干洁。定期对患儿创面分泌物进行培养及药敏试验，合理选择使用抗生素。
2.3疼痛管理
在临床工作中疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征，日益得到重视［9］。儿童作为特殊群体，生命早期阶段的反复疼痛刺激，将导致急性应激、中枢神经系统永久损伤及情感紊乱等一系列近期或远期严重后果［10］。
2.3.1FLACC量表法
FLACC量表法是一种主要用于2个月到7岁小儿疼痛评估的有效方法，它包括5个内容：表情(Face)、肢体动作(Legs)、行为(Activity)、哭闹(Cry)和可安慰性(Consolability)，每一项内容按0～2评分，总评最高分数为10分。1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛［11］。责任护士每班用FLACC量表法对清醒患儿观察1～5min，轻、中度疼痛给予非营养性吸吮、抚摸或搂抱安慰患儿分散注意力来缓解疼痛；达到重度疼痛汇报医生，予口服布洛芬悬液镇痛，1h后再次评分并做好记录。
2.3.2FCC（Family-centeredcare以家庭为中心的护理）
患儿睡悬浮床，安置在单人病房可粘贴一些富有童趣的图片，可让家长带些患儿熟悉的玩具布置病房，以舒缓患儿心情。研究指出［12］，不良的情绪可引起植物神经兴奋，降低疼痛阈值，增加疼痛敏感性。家长对10月的患儿比护士更加了解其疼痛暗示，让家长一起参与到疼痛管理中来，更好地减轻患儿的疼痛感，提高满意度。
2.3.3音乐疗法
音乐疗法具有非药物性、非侵入性、易操作性，对烧伤患儿疼痛的干预主要用于换药等一系列护理过程，是一种有效的辅助性措施，已经形成多领域的干预系统［13］。在和患儿接触时医护人员需要亲切、耐心、热情并富有爱心，降低患儿的拒绝度。医护操作要相对集中，实施护理操作时要快速准确，减少对患儿的不必要的刺激。在进行换药及穿刺等增加疼痛的操作时，操作前可给患儿听音乐，看动画片等转移注意力，操作时动作轻柔，给予患儿鼓励、称赞，可以抚摸患儿，增加亲切感，避免患儿哭闹，增加与患儿之间的信任感。
2.4营养支持
烫伤患者的营养治疗是烫伤综合治疗的重要措施之一［14］。ISBI指南建议在急性恢复期应提供营养支持，肠内营养支持优先于肠外营养支持[7]。病初两天患儿因烫伤后疼痛和陌生的环境，进食欲望减少，进配方奶，指导家长每次不超过200ml，以免加重胃肠道的负担，同时还可防止急性胃扩张的发生。鼓励患儿进食高能量、高蛋白、高维生素易消化的半流质饮食，禁食辛辣刺激油腻食物，少量多餐，提高免疫力，促进创面愈合。
2.5出院指导
患儿创面收敛基本愈合出院，残余小创面保持干燥每周两次换药直至创面愈合，予鱼石脂+曲安奈德+百多邦药纱外敷抗疤痕治疗。指导家属患儿新生的皮肤娇嫩，容易损伤，剪短患儿手指甲防止抓伤皮肤，给患儿穿柔软棉质衣物减少摩擦，适当涂擦婴幼儿适用的润肤露，注意防晒。患儿处于学步阶段，教会家长给患儿肘关节和膝关节做被动运动，每天三次，每次十分钟，动作轻柔。定期电话随访，关注患儿关节的运动功能。
3.小结
综上所述，对于10月的重度烫伤伴低血容量性休克患儿，及时有效的液体复苏和疼痛管理的运用是小儿烫伤护理的有效措施，可以减轻患儿的疼痛感，通过新型敷料的使用进行有效的创面护理，缩短了病程。婴幼儿作为烫伤患者中的特殊群体，他们对一切事物充满好奇，家长对于孩子受伤后的歉疚、埋怨等复杂心理，积极给予家长心理疏导。10月患儿对疼痛的表达仅限于哭闹、尖叫，不能准确地描述疼痛的强度，在行为上有退缩和抗拒，在患儿整个病程中，使用疼痛管理，给予患儿全面的护理和营养支持，保护创面，预防创面的感染，提高家长满意度，最终使患儿康复出院。
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