赵秋霞（郑州人民医院心功能科河南郑州450000）
【中图分类号】R540【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）07-0151-02
【摘要】目的探讨病理性Q波、碎裂QRS波（fQRS波）、V2-V3R波递增不良（PRWP）在陈旧性心肌梗死(OMI)中的诊断价值。方法选择176例经冠状动脉造影确诊为急性心肌梗死(AMI)的患者，6个月以后复查18导联心电图，将QRS波形态改变进行统计学分析。结果59例(33.5%）OMI患者心电图存在病理性Q波，92例（52.3%）有fQRS波，有病理性Q波和（或）fQRS波113例（64.2%），21例（30%）有PRWP。结论fQRS波诊断OMI的敏感性高于病理性Q波，而特异性低于病理性Q波，较病理性Q波有较高的阴性预测价值，fQRS波对陈旧性心肌梗死有明确的诊断价值；PRWP对OMI也有较高的诊断价值。
【关键词】陈旧性心肌梗死心电图病理性Q波碎裂QRS波R波递增不良
伴随冠心病冠脉介入治疗技术普及，更多的AMI患者被采取早期的介入干预治疗，使患者急性期的死亡率大大下降，临床病程及预后显著改善，新模式治疗引起心肌梗死后心电图相应的特征性改变：发生Q波或非Q波的心肌梗死患者中，高达2/3的人经心电图异常Q波的诊断标准，不能得到OMI诊断，使病理性Q波诊断陈旧性心肌梗死的敏感性显著下降，为探究更多的陈旧性心肌梗死心电图诊断标准，本文选择确诊为AMI（ST段抬高型）的患者进行跟踪研究，旨在探讨QRS波形态改变对OMI方法。
1资料和方法
1.1研究对象：选择2010年10月—2012年2月在我院确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的176例患者进行跟踪研究，其中男性104例，女性72例，年龄30--86岁，平均61.5±11.4岁。其中80%的患者入选卫生部要求的临床路径，90分钟内采取冠脉介入治疗，15%的患者在12小时内完成冠脉介入治疗，另有5%的患者心肌梗死1周后尽早完成冠脉介入治疗，所有患者均采取冠脉造影+18导联心电图+心肌酶+肌钙蛋白等生化标志物确诊为急性心肌梗死，给予冠脉支架植入+药物治疗（基本药物），并于6个月以后复查18导联心电图。
1.2心电图检查：所有入选病例进行18导联心电图描记，根据QRS波形态分为病理性Q波、fQRS波、病理性Q波和（或）fQRS波、PRWP。所有心电图描记清晰，排除伪差和干扰，并有2名经验丰富的心电图医师阅图分析。
1.3诊断标准：（1）病理性Q波标准：Q波时限大于0.03s，振幅＞同导联R波1/4[1].（2）fQRS诊断标准：QRS波为三相波或多相波，多呈RSR＇型，S波底部有切迹；伴或不伴有Q波，Q波可存在单个或多个切迹或顿挫，呈QR或Qr型，QRS波时限多数＜120ms;除外完全性或不完全性束支阻滞或室内阻滞，常出现在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上导联[2]。（3）R波递增不良诊断标准：Rv3≤3mm、Rv2≤Rv3[3]。
1.4统计学处理：应用SPSS13.0统计学软件包处理，计数资料以均数±标准差表示，计数资料以百分数（%）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1病理性Q波、fQRS波、病理性Q波和（或）fQRS波、PRWP的检出率见表一。
表一三种心电图指标在陈旧性心肌梗死的发生率(%)
QRS波形态病理性Q波fQRS波病理性Q波和(或)fQRSPRWP
例数59例(33.5%)92例(52.3%)113例（64.2%）21例(30%)
2.2病理性Q波、fQRS波、病理性Q波和（或）fQRS、PRWP诊断陈旧性心肌梗死的价值见表二。
表二三种心电图指标对陈旧性心肌梗死的诊断价值（%）
QRS波形态病理性Q波fQRS波病理性Q波和（或）fQRSPRWP
敏感性31.8%46.6%58.2%85%
特异性96.4%85.4%84.7%88%
阴性预测值95.7%89.1%70.7%75%
阳性预测值35.5%38.4%44.1%33.2%
3讨论
在心肌梗死中，如为透壁性心肌梗死，则坏死心肌呈均质性，几乎没有任何残留的心肌组织，该区域仅可缓慢传导电活动而不能产生电活动，心电图上面对坏死区域表面的导联记录到的是病理性Q波，或QS波[4]，而且波形光滑而完整，没有任何顿挫或切迹，这些波形光滑的Q波或QS波，是坏死区存在没有遮挡开放窗效应结果[5]。当心肌梗死呈非透壁性或多灶性坏死时，心肌呈非均质坏死，坏死区域有岛状存活心肌，其除极活动由于缺失导致传导缓慢而延迟，可形成不规则的fQRS波[6-8]，或由于急性心肌梗死在急性损伤期因人工及时干预，开通相应堵塞血管，使部分顿抑状态的心肌细胞随着血运重建而慢慢复活，故而影响了原已形成的病理性Q波，并在病理性Q波或QS波中形成振幅较低、时限较窄的正向波，结果形成S波的切迹或顿挫，形成不规整的QRS波，即fQRS波。另外病理性Q波的出现与否，与梗死心肌的面积大小，累及室壁的厚度及是否存在心室肥厚、传导阻滞有关，心电图表现R波振幅降低，而不产生Q波，或低振幅R波是既往QS形波上再现[9]，即PRWP。心肌梗死后，病理性Q波的消失率从过去的6%上升到25-63%的今天，这使病理性Q波在陈旧性心肌梗死心电图诊断中的敏感性下降，使得2/3的人在心肌梗死后不能经心电图诊断其梗死部位。从本研究中得出，fQRS波、PRWP在OMI的心电图中发生率显著高于正常健康人群（正常人群fQRS波检出率为国外5%，国内8.6%[10]，PRWP发生率7%[11]）。PRWP对OMI诊断的敏感性85.0%、特异性88.0%,fQRS波对陈旧性心肌梗死诊断的敏感性46.6%、特异性85.4%均揭示了PRWP、fQRS波具有较高的敏感性和较高的阴性预测值。冠脉造影为有创检查，费用高，基层医院目前还未全面普及，而心电图检查在临床工作中方便、经济、无创、全国普及的特性，fQRS波、PRWP作为诊断心肌梗死的无创指标，对及时检出和识别OMI，指导临床采取相应的治疗和康复措施，降低心脏事件的发生率、降低死亡率具有重要的临床意义。然而fQRS波除见于心肌梗死，也见于心肌缺血，还见于心肌病，心肌炎、Brugada综合症等，fQRS波的发生机制还需进一步确认，还需更进一步发现fQRS波的潜在价值。而PRWP也可见于心肌病、左心室肥大、完全性左束支阻滞、左侧气胸及正常变异等，故心前导联R波递增不良的诊断必须密切结和临床。从而作出正确的诊断。
参考文献
[1]黄婉.临床心电图学[M]..第五版.北京:人民卫生出版社,2001：52-53.
[2]马淑英，吕金兰，张媛,等.碎裂QRS波诊断陈旧性心肌梗死价值的探讨[J].临床心电学杂志,2012，21（1）:27-29.
[3]马向荣.临床心电学字典[M].北京：军事医学科学出版社，1998：116—117.
[4]Robles.SonllevaA.Myocardialcalcificationandsubendocardialfattyreplacementoftheleftventriclefollowingmyocardialinfarction.IntJCardiovascInaging.2006,23(5):667-670.
[5]郭继鸿.碎裂QRS波[J].临床心电学杂志，2008,17（1）:60-68.
[6]CardnerPI,UrsellPCFenoglioJJJr,etal.Electrophysiologicandanatomicbasisforfractionatedelectrogramsrecordedfromhealedmyocardialinfarcts.Circulation,1985,72:596-611.
[7]FriedmanBM,DunnMI.Postinfarctionventricularaneurysms.ClinCardiol,1995,18:505-511.
[8]MichaelMA,EIMasryH,KhanBR,etal.Electrocardiographicsignsofmyocardial.ProgCardiovascDis,2007,50:198-208.
[9]曾学寨，刘德平.心电图R波递增不良诊断前壁心肌梗死的价值[J].中国心血管杂志，2007，12（6）：457--459.
[10]李宝链.碎裂QRS波对心肌梗死的诊断价值[J].滨州医学院学报，2011，34（5）：369--372.
[11]傅敏.胸导联R波递增不良的临床意义[J].心电学杂志，2006，25（4）204--205.