王龙刚闫文俊
(山西省古交市中心医院030200)
【摘要】目的：比较L型胫骨远端前外侧锁定接骨钢板与胫骨远端解剖钢板两种不同的内固定方式，寻找一种理想的治疗方案。方法：2011年1月-2013年1月本院共治疗胫骨远端骨折38例，按治疗方式分为2组：分别为L型胫骨远端前外侧锁定接骨钢板(A组)25例；胫骨远端解剖钢板(B组)13例。手术方式根据患者具体情况制定个体化方案，并随访1年左右，从手术操作，术后软组织并发症的比较，伤口感染、术后功能及骨愈合时间情况。结果：骨折愈合时间无明显差异，手术操作、伤口感染、术后功能情况及术后软组织并发症的比较上，(A组)明显优于(B组)。结论：根据胫骨远端骨折类型及骨质情况和软组织条件的差异，我们感觉到只要手术时机恰当，使用L型胫骨远端前外侧锁定接骨钢板较胫骨远端解剖钢板临床效果好。
【关键词】胫骨远端骨折手术治疗L型胫骨远端前外侧锁定接骨钢板胫骨远端解剖钢板疗效
【中图分类号】R387【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）20-0248-02
在解剖学上，按照Carr-Sobba-bear胫骨分区法，分为6个区：胫骨远端骨折通常指V区远侧中段骨干区(皮质松质交界)和VI区踝上区(踝关节周围，皮质薄，松质骨)的骨折，随着现代化交通及建筑事业的不断发展，胫骨远端骨折的发生率也随之升高，据相关报道，我国胫骨远端骨折的发生率已呈显著上升趋势，胫骨远端骨折由于局部软组织覆盖少，血液供应差，临近踝关节内固定困难，术后常有伤口感染、皮肤坏死，骨外露，甚至骨不愈合等并发症，充分认识这些特点，减轻软组织进一步损伤，选择恰当的手术时机及方案是提高疗效、减少并发症的关键。我科2011年1月-2013年1月共手术治疗胫骨远端骨折38例，分别采用L型胫骨远端前外侧锁定接骨钢板及胫骨远端解剖钢板治疗方法，现对比上述方法的临床效果，介绍如下：
1资料与方法
1.1一般资料
38例患者根据骨折类型及软组织损伤情况以及费用等具体情况，分别选择2种不同手术方法治疗。(A组)25例，男15例，女10例，平均年龄42岁，最大65岁，最小21岁，交通伤20例，摔伤5例，其中有4例为胫骨远端平台部横行骨折，开放伤口13例，闭合伤口12例，软组织情况均条件差，(B组)13例，男8例，女5例，平均年龄38岁，最大58岁，最小25岁，交通伤7例，摔伤6例，其中有1例为胫骨远端平台部横行骨折，开放伤口5例，闭合伤口8例，软组织情况均条件也较差.
1.2治疗方法
(A组)开放性手术均采取急诊手术4h-8h内，闭合伤口软组织条件允许后手术，通常若术前组织肿胀明显，且有水泡形成，先给予跟骨牵引术，手术时机为伤后7d-9d。手术方法：全身麻醉或椎管内麻醉，上止血带，创伤部位常规消毒铺无菌单，基本取踝前正中切口，充分切开皮肤，皮下及筋膜，止血彻底，清除断端内软组织，牵引复位，如有大的游离骨块，可行空心钛钉固定，置适宜的L型胫骨远端前外侧锁定接骨钢板，钳夹固定，电钻打孔，锁定，在该过程中注意保护血管及神经。
(B组)为开放性手术均采取急诊手术4h-8h内，闭合伤口软组织条件允许后手术，同(A组)术前有时也跟骨牵引，手术时机为伤后7d-9d。手术方法：全身麻醉或椎管内麻醉，上止血带，创伤部位常规消毒铺单，切开皮肤，皮下及筋膜，止血彻底，清除断端内软组织，充分暴露骨折断端，剥离骨膜，使得骨折断端游离，其剥离长度适合于解剖钢板置入，紧贴骨面置入胫骨远端解剖钢板，固定，冲洗缝合包扎。
1.3术后康复术后(A组)和(B组)分别合理运用了抗生素，并术后2-3天即早期踝关节功能锻炼练习，至局部无压痛，X线示骨折完全愈合后下地负重。
1.4评价标准采用Mazur标准[2]。优：＞85分，患者术后行走能力恢复正常，自如行走，踝关节愈合良好；良：65-86分，患者长时间行走时踝关节有疼痛感，但是仍可以耐受，患者行走步态仍然正常；差：＜65分，休息时患者既感觉踝关节剧烈疼痛，踝关节明显水肿，跛行。
2结果
(A组)和(B组)患者均或随访，随访时间为8月-1年，患者术后出血量基本无明显差异，骨愈合时间甚至功能(A组)较(B组)好，(A组)较(B组)手术时间短，尤其胫骨远端平台部横行骨折，术后伤口愈合(A组)较(B组)平均提前1-2天，(B组)1例开放性伤口出现感染。
3讨论
胫骨远端骨折多为高能量损伤，由旋转剪切力和轴向压缩力所致，并结合胫骨远端的解剖结构，极易造成软组织损伤，胫骨血供2/3由髓内血管供应，1/3来自软组织，胫骨远端骨折时骨髓内血管破坏，若合并软组织损伤将直接影响骨折愈合及关节功能恢复，故治疗首先要保护和恢复软组织，如软组织损伤严重，在治疗上就较其他骨折困难，易发生软组织坏死、感染、骨外露及骨不愈合，原因在于胫骨的内侧面等软组织覆盖少，营养血管细弱，(B组)方法对于机体创伤大，大范围暴露营养血管并使其破坏严重，造成局部骨膜和髓腔内血供减少，伤口感染率大大增加，易导致骨折延迟愈合或者不愈合，解剖钢板有应力阻挡问题，在取出钢板时容易造成二次骨折，锁定加压钢板，不损伤营养血管，不影响骨膜及骨髓的血供，且接骨板和骨骼间尚留有空隙，大大减少骨膜压迫和保护血供，因此术后功能及愈合(A组)优于(B组)，L型胫骨远端前外侧锁定接骨钢板整体从主干到远端渐薄的设计减少软组织激惹，解剖预塑形，低切迹设计，干部60度弯曲预塑形以贴附胫骨远端解剖形态，完美贴合亚洲人的生理解剖，近年来，人们对骨折的治疗观念逐渐由机械力学向生物力学的改变，现代解剖型锁定接骨板的设计，其形状是与骨的解剖轮廓基本一致，其螺孔与角度均经过精确的设计，其稳定性依赖于螺丝钉与接骨板组合的成角稳定性，避免螺钉穿过踝关节的关节面，并且锁定螺钉螺丝钉也能在疏松的骨折内获得更好的把持力。
基于上述研究，L型胫骨远端前外侧锁定接骨钢板较胫骨远端解剖钢板的厚度相对较薄，基本不会对软组织产生挤压刺激，术后切口一期闭合的可能性更大，在手术复位内固定操作的过程中，基本不需要对钢板进行塑形处理，锁定加压钢板最大限度减少对骨膜的压迫，在螺钉与钢板见存在稳定的成角稳定界面，不完全接触骨骼，最大限度为骨折愈合提供良好的环境，从而兼顾固定强度、稳定性，维持骨结构力线要求，简化手术技术。如采取胫骨远端解剖钢板治疗，往往需前外侧入路及切口略大，再加软组织损伤严重时，易出现切口开裂，不愈合，感染，甚至皮肤缺损，患者不能较早的负重，也易出现钢板螺钉松动、断钉甚至钢板断裂，给病人造成身体上的痛苦及经济损失，也给我们医护人员带来一系列的困扰。
参考文献
[1]胥少汀葛宝丰徐印坎实用骨科学第3版.人民军医出版社.2008,780。
[2]邱贵兴骨科手术学第3版.人民军医出版社.2007,355。