农斌（广西靖西县人民医院外一科533800）
【摘要】目的探讨重症颅脑损伤气管切开术后的护理措施及并发症的预防。方法回顾分析33例重症颅脑损伤气管切开术后患者的临床资料。结果治愈好转26例，植物人生存状态2例，死亡5例。结论护理人员认真、科学、严谨的护理措施，密切、细致的观察病情变化，做到有备无患。掌握气管切开术后护理的特殊性，是防止气管切开术后发生并发症，降低病死率，减少致残率的保障。
【关键词】颅脑损伤气管切开术护理
气管切开术是指颈段前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管的手术，病人可以直接通过气管套管呼吸，是重症颅脑损伤患者重要抢救措施之一。气管切开术后患者的呼吸道与外界相通，正常的防御功能减弱，护理质量直接关系患者的安全与预后。本资料收集我院自2007年9月～2010年12月收治的33例重症颅脑损伤患者行气管切开术，现将其护理体会报告如下。
1临床资料
本组33例患者，男21例，女12例，年龄37～72岁，平均52岁，有明确头部外伤史，入院GCS计分均＜9分，单纯颅脑损伤13例，合并四肢长骨骨折7例，合并胸、腹伤5例，合并胸腹联合伤4例，多处复合伤4例，开颅手术26例，同时急诊开腹手术2例，胸膜腔闭式引流术3例。气管切开时间在入院后4～90d，经过气管切开后呼吸困难均明显缓解，切开术后并发气胸1例，切口出血6例，出血量100～300ml，出血时间在切开术后1周内。全组病人治愈好转26例，植物人生存状态2例，死亡5例，其中3例系重症颅脑损伤后中枢性循环、呼吸衰竭，2例系多器官功能衰竭死亡。合并呼吸道感染7例，经静脉使用广谱抗菌素、加强基础护理等综合处理后感染均得到有效控制。
2护理措施
2.1一般护理
2.1.1病房环境：保持病房清洁、安静，减少人员走动，严格限制探视，至少每日开窗通气2次，尽量保持室温在20～24℃，湿度保持在60%～70%，每天用0.1%含氯消毒液擦拭门窗、桌椅及地面，紫外线灯照射2次/d，30min/次。
2.1.2体位：去枕平卧，病情需要时可半卧位，严密观察病情，如有无气肿、切口出血、气管堵塞和移位、脱落等，以便及时处理。
2.1.3加强基础护理：卧气垫床，保持床面整洁干燥，每天勤擦浴、更衣，根据病情每周洗头1次；翻身拍背：为促进患者痰液易于咳出，应2h翻身拍背，翻身叩背时双手手指并拢，手掌呈空杯状，从下往上有节奏的叩击胸壁，叩击频率约3次/s，叩击时间1～5min。
2.1.4饮食：重症颅脑损伤患者行气管切开术处于高代谢状态，要尽快给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。术后尽早鼻饲饮食，抬高体位30°～45°，时间为30～60min。进食前检查胃排空情况，进食后1h内不翻身拍背以防误吸。
2.1.5气囊及口腔护理：根据病情需要做口腔护理1～2/d，口腔护理前检查气囊充气是否良好，24h定时放气，72h后颅底骨折出血已停止，如不使用呼吸机者，气囊不需再充气；根据口腔PH值选用合适的口腔清洁液，文献报道，用1.5%碳酸氢钠口腔清洁液对预防口腔感染优于0.9氯化钠溶液［1］；意识不清者棉球不可过湿，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜，口腔分泌物多者先吸净后再做口腔护理。
2.1.6生命体征的观察：体温升高除考虑原有炎症性病变外，须注意切口感染和肺部并发症，气管切开后，解除了呼吸道梗阻，呼吸困难得到缓解，患者血压、脉搏、心律可随病情缓解而渐趋稳定。如仍不稳定或甚至恶化，则可能是病情危重，但需排除治疗、护理上不当造成。气管切开术后更加注意呼吸的变化，呼吸困难的缓解程度，这是气管切开术后抢救患者是否有效的依据。
2.2人工气道护理
2.2.1切口护理：切口周围皮肤每日或隔日用0.5%碘伏消毒后更换无菌纱布台被痰液浸污应及时更换，保持切口周围皮肤清洁干燥，防止切口感染。
2.2.2气管套管护理：套管口覆盖1～2层生理盐水溶液浸湿的纱布，经常更换保持湿润；气管切开患者由于气管与外界直接相通，易使气管内干燥、痰液粘稠、结痂。因此内套管应定时取出清洗消毒。取出清洗消毒时间不超过30min左右，防止痰液阻塞和细菌污染。我们均采用0.25%碘伏液浸泡5min［2］消毒内套管。此方法简单方便，对组织刺激小，可节约时间，浸泡消毒后用0.9%氯化钠彻底冲洗后重新放回内套管。更换内套管如有困难时不可强行暴力拨取，以免外套管脱落，可在外套管周围滴生理盐水溶液浸润后取下内套管。外套管一般1周左右待窦道形成后更换，长期带套者可1月更换一次。
2.2.3保持人工气道通畅：吸氧者，用鼻塞吸氧管剪去鼻塞部放入套管内，另一端与氧导管连接并妥善固定，以2～5L/min持续吸氧；患者床边备有负压吸引器，及时吸引呼吸道分泌物，注意观察并记录量及性状改变，经常检查两侧肺呼吸音情况，吸痰过程中注意观察病人面色、心率及血氧饱和度，如有异常及时报告医生。吸痰动作轻柔，吸痰管应用较软圆头带侧孔管，旋转式吸痰，避免拉锯式吸痰，避损伤气道黏膜；吸痰前后视病情加大氧流量每分钟3～5L，如上呼吸机的病人吸痰前给纯氧，持续2～3min，以预防缺氧及低氧血症，一次吸痰时间不宜超过15s，插入气管内深度至少15cm，负压不宜过高，一般为0.02Mpa。如痰液粘稠，不易吸出，应采取下列方法（1）雾化吸入0.9%氯化钠100ml＋庆大霉素8万单位＋糜蛋白酶4000单位＋地塞米松5mg雾化吸入，每次15～30min，每天2～4次，可遵医嘱。（2）定时气管内滴药，可给予2%的碳酸氢钠2-3ml气管内滴药，每小时1次，或雾化吸入。⑶盐酸氨溴索注射液30mg＋0.9%氯化钠注射液30ml经注射泵持续注入3～5ml/h或滴管1～2ml/h，或雾化吸入。
2.2.4拔管指征：如果患者气道梗阻等病因去除，呼吸平稳，能自行咳嗽，血气分析正常，可考虑拨管，拔管前先堵管口24～48h，如果病人活动和睡眠时仍呼吸平稳，无呼吸困难及其他不适，则可于次日晨拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢。伤口即能自愈，但1～2d内应严密观察，如有呼吸困难等异常情况及时报告医生［3］。
2.3气管切开术后切口大出血的紧急处理和护理：重症颅脑损伤患者气管切开术后切口大出血临床虽不多见［4］，但一旦发生，病情来势凶猛，如处理不及时，将危及病人的生命。因此在气管切开术后出现大出血，首先要保持冷静，不能慌乱，做到抢救有条不紊，其次要争分夺秒。对于少量渗血，给予肾上腺素滴入切口内，并有凡士林纱布压迫出血处，即可止血。对于大出血，首先要迅速拆除切口皮肤缝线，拨除气管导管，吸净创口内和气管内积血以保持呼吸道通畅，迅速找到出血血管，进行电凝或缝扎止血，出血停止后双氧水清洗创口，重新放置气管导管；最后要加强术后综合护理，防止病人燥动，稳定血压，严密观察病情，以防止再出血和其他并发症的发生。本组气管切开术后发生切口大出血6例，经过紧急处理，无1例发生窒息和再出血，5例死亡病人均系原发脑损伤导致中枢性循环呼吸衰竭或多器官功能衰竭而死亡。合并呼吸道感染患者，经静脉使用广谱抗菌素、加强基础护理等综合处理后感染均得到有效控制。
3讨论
重症颅脑损伤气管切开术后，病人的正常生理解剖已经改变，患者的呼吸道与外界相通，正常的防御功能减弱；患者处于高代谢状态，免疫力低下，极易造成呼吸道感染等严重并发症，如一旦发生切口大出血，病情来势凶猛，处理不及时，将迅速导致病人窒息死亡或严重缺血缺氧，加重病人脑损伤。因此，对重症颅脑损伤气管切开术后的患者，护理人员应具备高度责任心，严格无菌操作，密切、细致的观察病情变化，做到有备无患。掌握气管切开术后护理的特殊性，把住三关：即控制切口感染关、气管套管管理关、正确吸痰操作关，有利于患者术后恢复和减少并发症，降低病死率，减少致残率。
参考文献
［1］沈佩障.昏迷病人口腔酸碱度与口腔护理[J].中华护理杂志，1998，33（９）：55.
［2］候田臻，吕晶，王欣民.气管内套管消毒方法探讨[J].滨洲医学院学报，2002，25(2)：159.
［3］李子增，童尔昌，李泽坚，等.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1998：60.
［4］肖仁彬.气管切开术后并发出血14例[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2010，24(3)：57～58.