孙新哲于惊涛谭海军（吉林省松原市中心医院吉林松原131599）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）33-0118-02
【摘要】目的探讨应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效。方法2008年2月至2011年12月共收治31例肱骨近端骨折病人，男12例，女19例；年龄53-73岁，平均60.3岁。以上病例均采用肱骨近端锁定钢板固定治疗。结果31例患者术后获得10—32个月（平均18个月）的随访。按照Neer功能评定疗效：优19例，良9例，差3例，优良率为90.3%。结论应用锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折有显著的疗效。
【关键词】肱骨骨折近端骨折固定术内锁定加压钢板
肱骨近端骨折约占全身骨折的2%-3%,多见于中老年骨质疏松的病人。以往此类骨折经常采用手法复位夹板外固定，由于操作人员的技术熟练程度差异，导致复位效果和功能恢复由较大区别。而且长时间的外固定导致肩关节活动范围和活动量减少，导致医源性凝肩的形成，对功能的恢复也造成了不利的影响。近年来手术切开复位内固定的治疗相对普遍，其手术效果也获得了多数学者的肯定。锁定钢板固定后具有良好的稳定性，手术操作相对简化，手术时间缩短，出血量也大大减少。我们科室自从2008年2月至2011年12月，应用肱骨近端锁定加压钢板治疗老年肱骨近端骨折患者31例，取得良好疗效，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组病人31例，男12例，女19例；年龄53-73岁，平均60.3岁。致伤原因：摔伤22例，交通伤5例，暴力打击伤1例，压砸伤3例。所有患者均为新鲜骨折。有1例合并有同侧锁骨骨折，术中同时切开复位内固定。骨折按照Neer分型：二部分骨折18例，三部分骨折10例，四部分骨折3例。受伤至手术时间1-4天，平均2.4天。
1.2术前准备本组病人入院后都进行常规的肩关节前后位，穿胸位DR检查，条件允许的行CT三维重建检查，患肢暂时进行悬吊固定。完善术前的常规化验，心电，胸透检查，请相关科室会诊，对于年龄偏大，平时身体状态差的病人，术前做血气分析，超声心动和肺功能检查，评价心肺功能。并且根据检查结果给予对症支持治疗。全面评估病人身体状况能否耐受手术。
1.3手术方法手术在C型臂透视机下进行，18例全麻插管，高位硬膜外麻醉1例，臂丛麻醉12例。病人取沙滩椅位或者仰卧位。取三角肌胸大肌入路，术中显露头静脉并加以保护，沿三角肌纤维走行纵行劈开三角肌纤维，显露骨折端，清楚骨折端血肿和周围挫伤严重的组织。术中仔细辨认大小结节和肱二头肌肌腱，明确周围的解剖关系，保护肱骨头内侧的组织，直视下复位，可用克氏针进行临时固定，如果有严重的缺损可考虑植入自体骨或者人工骨。透视下见正侧位骨折对位良好，将肱骨近端锁定钢板置于肱骨大结节定点下方大约5mm，结节间沟后约8mm处，用直径2.8mm的钻头钻孔，此时注意体会钻头的感觉，不能钻透对侧皮质，防止进入关节腔而影响关节的活动。肱骨近端一般用4-5枚锁定螺钉。如果术中发现有肩袖损伤，同时进行修复，并将其固定在锁定钢板的缝合孔上。透视下见钢板位置，螺钉位置及长度合适，骨折对位满意。活动肩关节内固定牢靠，关节无摩擦感，止血，伤口冲洗，放置负压引流，逐层缝合关闭伤口，术后用肩肘带悬吊固定。
1.4预后与康复术后常规应用抗生素3-5d预防感染和对症处理。术后24-48h伤口引流量少于50ml拔出引流管。早期行肩关节的被动功能练习，早期的被动功能练习应该在医师的指导下锻炼，开始上肢的等长收缩锻炼和肘关节，腕关节的练习。肩关节进行钟摆，前屈及外旋被动锻炼，在无痛的原则下逐渐恢复其活动范围。术后3周根据拍片结果出现骨折愈合征象后，进行主动的功能练习，加强三角肌的肌力及关节活动范围，3个月后进行抗阻力强化训练。
1.5评价指标按照Neer肩关节功能评定标准进行评分：总分为100分，疼痛35分，功能30分，运动限制25分，解剖复位10分，总评分≥90分为优，80-89分为良，70-79分为可，≤70分为差。
2结果
31例患者术后获得10-26个月(平均16.7个月)的随访。术后均获得解剖复位，4个月内均获得骨性愈合。术后未发生骨不愈合、畸形愈合、内固定失效等并发症。按照Neer肩关节功能评定标准评定疗效：优16例，良11例，可2例，差2例，优良率为87.1%。
3讨论
3.1肱骨近端的解剖特点旋肱前动脉的前外侧分支是肱骨头的主要血供，骨折后该血管发生损伤，由其远端的交通支供应，所以术中注意保护。肱骨近端骨折后由于骨折粉碎且骨块分离移位，容易造成血运的破坏而导致肱骨头坏死。腋神经于肩胛下肌钱向下沿肩胛下肌下缘向外，并沿肩关节囊下方走行，穿过四边孔后发出分支支配相应肌肉，所以术中应谨慎操作减少剥离范围，防止发生神经损伤。
3.2治疗现状肱骨近端骨折是十分常见的骨折，与骨质疏松有直接关系，对于老年人来说，往往很轻的暴力就可以造成骨折。近年来手术治疗老年肱骨近端骨折占据主导地位，手术方法的改进，内固定器材的合理设计，使得手术时间缩短，出血量减少，术后效果和功能恢复十分明显。而且在术中可以一期修复损伤的肩袖，可以获得更好的关节功能。
3.3锁定钢板的优点锁定钢板的解剖型设计，使得接骨板与骨有良好的贴附，不需要对钢板进行折弯，保证了内固定的强度不受折弯影响。钢板远端的楔形设计，使放置钢板更容易，避免损伤神经，减少肌肉剥离范围。钢板和螺钉尾帽的螺纹结合使钢板与螺钉构成一个整体，固定肱骨头的螺钉的不同方向的交叉设计，使得钢板具有良好的的把持力，防止螺钉松动、退出。锁定钢板整体承载力大，应力遮挡小，特别适合粉碎性骨折和骨质疏松的老年病人。
3.4术中注意事项①术中尽可能微创操作，减少软组织损伤，保护血管神经和骨膜，避免过度牵拉损伤神经。②尽可能解剖复位，尤其是肱骨近端内侧的解剖复位，强有力的内侧支撑能防止术后肱骨头内翻。③内置物放置位置合适，过高会导致肩峰撞击症，过低固定不确实，影响钢板的把持力。④术中使股性标志尽量解剖复位如结节间沟，保证术后肱二头肌腱的滑动不受影响。⑤术后需要医师进行正确指导功能练习，避免肩关节僵硬。
3.5功能练习早期进行合理的功能练习是肱骨近端骨折术后恢复的关键。术后1～2d即可开始被动功能练习，这时需要的在医师的指导下进行，主要进行钟摆样锻炼和前屈外旋锻炼。术后出现骨折愈合征象后，开始进行主动功能练习，逐步增加活动强度和活动范围。
综上所述，采用锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折具有对软组织损伤小、有效保护血供、对骨膜影响小、固定牢固及骨折愈合率高等优点，能最大限度地减少肱骨头坏死几率，有利于早期功能练习，对于各种肱骨近端骨折，值得临床应用和进一步研究推广。
参考文献
[1]田伟.实用骨科学.北京：人民卫生出版社，2008：383.
[2]姜保国，白露，张培训，等.肱骨近端骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志，2009,11:404-407.