王志敬狄勇周辉许东伟王萍朱秀娟（上海市浦东新区周浦医院201318）
【中图分类号】R541.7+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）19-0089-02
1.病历摘要
例1，男，27岁。打篮球后突发心悸、胸闷、无力20min于2009年3月23日18:17急诊就诊。体检：P21次/min，BP96/56mmHg（1mmHg=0.133kPa）。两肺无湿性啰音。心率210次/min，心律整，无杂音。心电图示单形性室性心动过速（室速）。立即给予利多卡因50mg静脉注射，无效，然后静脉注射胺碘酮150mg，继之1mg/min静脉滴注，观察15min室速未终止。遂实施地西泮镇静下同步电复律。缓慢静脉注射地西泮30mg时，患者问之不答，眼球凝视不动，睫毛反射和角膜反射消失。给予150J电击（双相波），数秒钟后出现窦性心律，伴有房性和室性早搏，观察数十秒后明显减少。检测血清K+为3.1mmol/L，静脉补充钾和镁剂。患者持续静滴胺碘酮48h以上，停用后未再发作室速。
例2，男，68岁。因持续性胸骨后压榨性疼痛2h于2003年10月21日16:35急诊入院。经心电图证实为急性广泛前壁心肌梗死。急诊冠状动脉造影示：左前降支近中段完全闭塞，右冠状动脉中远段与左回旋支中段狭窄85%。对左前降支行支架植入术。住院第6d午餐后突发心悸、胸闷，并于数秒内晕厥，心电显示单形性室性心动过速（室速）。立即实施100J同步电复律（单相波），室速转为室性颤动，给予200J除颤，恢复窦性心律。约1min出现频发、成对的室性早搏，联律间期极短，很快转化为持续单形性室速。如此反复发作4次，均应用100J同步电复律转复为窦性心律。复律过程中静脉注射胺碘酮150mg，继之1mg/min静滴。因血压为70/30mmHg应用多巴胺60mg静滴。患者生命体征逐渐趋于稳定，住院第7d行右冠状动脉与左回旋支支架植入术。
例3，患者，男，76岁。突发胸闷、大汗15min于2010年8月30日11:45急送入院。患者神志淡漠，面色苍白，四肢湿冷，脉搏微弱，呼吸急促，血78/50mmHg，双肺底细湿啰音，心浊音界左下扩大，心律整，无杂音。心电图示心率260次/min，QRS波宽大畸形，不规整（见图）。7年前曾因下壁＋右室心肌梗死行支架植入术。2月前行冠状动脉造影示三支冠状动脉严重狭窄而实施冠状动脉搭桥术。初步诊断为冠心病、陈旧性心肌梗死、室速、心源性休克。立即在地西泮镇静下实施同步电复律，缓慢静脉注射地西泮至12.5mg时，实施100J同步电复律（双相波）。电击后心电持续呈一直线，立即胸外心脏按压，然而呼吸逐渐微弱并很快停止，迅速气管插管并人工通气。约1min出现窦性心律，但极其缓慢，继续心脏按压，并静脉注射肾上腺素、阿托品。约4min时，心率升至42次/min，血压恢复到105/70mmHg，频发室性早搏（二联律），而且出现微弱呼吸并逐渐增强。此后，生命体征渐趋稳定，神志转清。7d后置入心脏自动复律除颤器（ICD）。
例4，患者，女性，57岁。因突发心悸、大汗于2011年10月12日11:48急诊就诊。入院时精神萎靡，面色苍白，肢端湿冷。P20次/min，BP76/50mmHg。双肺无干湿啰音。心200次/min，律齐，无杂音。心电图显示V1～V6导联均为宽大畸形R波。初步诊断为室速、心源性休克。给予地西泮缓慢静脉注射至12mg时，给予100J同步电复律（双相波）。电击后恢复窦性心律，心率40次/min，频发早搏，呈双向性，静脉注射阿托品0.5mg。此时血压78/50mmHg，给予多巴胺升压。12:38心电监护示心室颤动波，立即胸外按压，随之给予200J电击除颤。复律后心率46次/分，多形性早搏频发，静脉注射胺碘酮150mg，随后1mg/min静滴维持。12:48心电监护示室速复发，因患者此时神志开始转清，又静脉注射地西泮8mg后实施150J的同步电复律（双相波），心律转为窦性，室性早搏虽然频发但数量较前减少，形态也相似。由于呼吸微弱，给予气管插管与机械通气。抢救2h后患者苏醒，呼吸变为平稳。
例5，男，46岁。因胸闷、心悸2h于2011年11月3日8:43急诊就诊。既往常年吸烟史，无心脏病病史。体检：T36.6℃，P220次/min，R18次/min，BP80/40mmHg。神志清，面色苍白。双肺未闻及干湿啰音。心率220次/min，心律整，心音低，未闻及杂音。脉搏细速。心电图示宽大、规则的QRS波。初步诊断为室速。立即给予胺碘酮150mg静脉注射，继以1mg/min静脉滴注维持，心率下降至170次/min，血压升至90/48mmHg，室速并未终止。随后给予三磷酸腺苷10mg快速静脉注射，心电显示心率和QRS波无变化。遂决定地西泮镇静下同步电复律，当注射至12mg时，给予150J的同步电复律（双相波），心电监护呈一较短直线后很快出现室速，又进行2次200J同步电复律，室速均很快复发。在持续使用多巴胺和胺碘酮的情况下迅速转往上级医院治疗。
2.讨论
室速少数发生于心脏正常者，多数发生于器质性心脏病的基础上，尤其是冠心病、急性心肌梗死和心力衰竭患者。对于无明显器质性心脏病且血流动力学稳定的单形性室速，可首先选用抗心律失常药物。常选用胺碘酮静脉注射，如无胺碘酮，可选用利多卡因。在应用抗心律失常药物无效时，应当实施同步电复律。如果单形性室速发生于急性心肌梗死、心力衰竭等严重器质性心脏病基础上，或者伴发晕厥、心绞痛、低血压（＜90mmHg）、肺水肿、休克，应尽早同步电复律[1,2]。例1无器质性心脏病表现，血流动力学较稳定，经静脉注射利多卡因、胺碘酮无效情况下，采用同步电复律获得成功。由于检验血清钾降低，考虑患者发作VT是由低钾所致。例2、例3发生于急性心肌梗死和心力衰竭基础上，例4、例5原因不明，但均有血流动力学障碍，应当首选同步电复律，而非首选抗心律失常药物。
同步电复律面临的关键问题是必须在镇静或麻醉下施行。由于同步电复律需要预先镇静或麻醉，容易引起呼吸抑制甚至呼吸停止，同时电复律时也可出现严重心律失常甚至心脏骤停而导致死亡，因此，电复律前必须做好人工通气和心肺复苏的必要准备。除非病情紧急，还要向患者家属告知病情、签订知情同意书。同步电复律所需的镇静和麻醉剂一般选用地西泮、咪唑地西泮、异乐酚、硫喷托钠，其中地西泮最为常用。镇静和麻醉至何种程度是必须严格掌握的。以地西泮为例，常用剂量是20～40mg，在密切监护下缓慢静脉注射。原则上静脉注射速度＜5mg/min，密切观察并达到以下基本条件时方可同步电复律：意识由清醒转为模糊直至嗜睡状；睫毛或角膜反射消失。对于有血流动力学障碍的室速患者，地西泮的用量常常较小，例3、例4、例5分别注射12.5mg、12mg、12mg，就达到满意的电复律效果。例3电复律后出现心脏停搏和严重心动过缓长达4min，并继发呼吸停止，由于有充分的准备，经有效心肺复苏而恢复。
同步电复律的并发症包括局部损伤、心律失常、心肌损伤、急性肺水肿、栓塞等，要注意预防并做好观察和处理。不论同步电复律是否成功，因患者使用了较大量的镇静剂或麻醉剂，必须密切监护至苏醒。为防止电击造成的心肌严重损伤，单形性室速实施同步电复律时，无论单项波还是双相波，常先选用较小的能量，一般选用100～150J，无效时选用200J甚至更高能量（单相波）。电复律后心律失常以早搏多见，除非出现室性早搏频发、多源、成对和RonT形，一般不需要治疗，多在短时间内自行消失。在抗心律失常药物中，Ⅰ类钠通道阻滞剂具有很好抑制心律失常的作用，但大规模临床试验显示了心律失常抑制与生存率的矛盾现象。Ⅲ类药物胺碘酮可降低心律失常的死亡，促心律失常作用低，宜低剂量维持，以减少不良反应的发生。Ⅱ类药物均减低病死率，其有利作用并不主要与心律失常抑制有关。因此，Ⅲ类和Ⅱ类抗心律失常药物常用于防治室性心律失常，且胺碘酮与β-受体阻滞剂联用效果良好[3]。
参考文献
[1]ZipesDP,CammAJ,BorggrefeM,etal.ACC/AHA/ESC2006guidelinesformanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelines（WritingCommitteetoDevelopGuidelinesforManagementofPatientsWithVentriculararrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath）.JAmCollCardiol,2006,48:e247-e346.
[2]FieldIM,HazinskiMF,SayreMR,etal.Part1:executivesummary:2010AmericanHeartAssociation.Guidelinesforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare.Circulation,2010,122（18Suppl3）:S640-S656.
[3]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组.2008抗心律失常药物治疗指南.中华心血管病杂志,2008,?-?.