蒋跃倪辉程书权(广西桂林市第三人民医院肝病科541002）
【摘要】目的：用中药护肝I号联合恩替卡韦，治疗慢性病毒乙肝的疗效探讨；方法：选择初治慢性乙肝患者400例，随机分成治疗组和对照组各200例，治疗组采用中药护肝I号，恩替卡韦分散片；对照组单纯采用恩替卡韦分散片；观察两组病人治疗后的生化、病毒、以及T细胞指数的变化；结果：治疗组显效率明显高于对照组.两组治疗后肝功能、HBV-DNA水平均明显下降,HBeAg/HBeAb转换率高，CD4+水平明显升高（P<0.05），CD8+明显下降（P<0.05）;两组患者服药24个月停药,3个月后检查,肝功能、HBV-DNA，治疗组反弹率为5.50%，对照组反弹率为44.00%，两组存在显著差别（P<0.01）;结论：中药护肝I号治疗慢性乙型肝炎可以提高恩替卡韦抗乙肝病毒的疗效，降低反弹率。
【关键词】乙型肝炎中医治疗免疫调节T细胞免疫功能
【中图分类号】R969.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）09-0009-02
ResearchandClinicalObservationforImmunityMechanismofTraditionalChineseMedicineImmunityReformingmethodintreatmentofchronichepatitisB.
JiangYue,NiHui.pisionofLiverDiseasesofTheThirdPeople’sHospitalofGuilin,Guangxi,541002
【ABSTRACT】Purpose.ByusingtraditionalChinesemedicinedialecticalmethod,reformingImmunitytoenhancetherapeuticefficacythatnucleosideanalogsinhibitHBV,aswellasexploreit’simmunitymechanism.Method.：Selecting400casespatientswithchronichepatitisb(CHB)andpidethemintotwogroups,treatmentgroupandcontrolgroup.Treatmentgroup,usingtraditionalChinesemedicinemodifieddecoctionforinvigoratingthespleenandkidney,androutineEntecavirDispersibleTablets.Controlgroup,onlyusingEntecavirDispersibleTablets.Observingtheirclinicalefficacyandcellcularimmunitychangesaftertreating.Result.SignificantlyeffectiverateofTraditionalChineseMedicineImmunityReformingMethodisobviouslyhigherthancontrolgroup(P<0.01).Aftertreatmentoftwogroups,theirstandardsofliverfunction,HBV-DNAarebothdecreasedsignificantly（P<0.01,P<0.05）.Thetreatmentgroup’sturnoverrateishighaftertreating,standardofCD4+isobviouslyincreased（P<0.05）,andCD8+isobviouslydecreased（P<0.05）.Thecontrolgroup’sstandardsofCD4+andCD8+isbothwithoutsignificantchanges（P>0.05）.Drugwithdrawalwhentwogroup’spatientstakingmedicinefor24months,andtesttheirliverfunctionandHBV-DNA,thebouncerateoftreatmentgroupis5.50%,and44.00%ofcontrolgroup.Therearesignificantdifferencesbetweenthem（P<0.01）.Conclusion.TraditionalChineseMedicineReformingMethodcouldimprovetheefficacythatnucleosideanalogsinhibitHBVandlowerbouncerate.
【Keywords】TraditionalChineseMedicineImmunityReformingHepatitisbNucleosideanalogues.Tcellimmunefunction
随着拉米夫定的问世，乙肝的治疗到了一个新的高度，之后又出现了阿德福韦酯、恩替卡韦等核苷类似物抗病毒药，替诺福韦行将上市，种类的增多，慢性乙型肝炎（CHB）的临床疗效取得长足进步，但是，这些药品只能不同程度地抑制病毒，并不能有效清除乙肝病毒cccRNA模板，只能依靠长期服药才能控制病情，如何解决使用核苷类似物用药过程中尽早停药，以及治疗期间出现的耐药、病毒变异等问题，成为刻不容缓的大事，为此，我们通过运用中医药对乙肝病人的免疫调节，取得了一些效果，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
400例慢性乙肝病例均选自2012年12月至2013年11月我院肝病科门诊初治病人，随机分成治疗组和对照组各200例，诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南》[1]，病人入选标准：①愿意接受本疗法，年龄18至65岁，发现乙肝大三阳一年以上；②治疗前检查ALT>150U/L以上，不超过600U/L,T-BIL<50μmol/L;基线HBV-DNA106～109IU/ml；③中医辩证为肝郁、脾虚、湿热、肾虚者[2]；排除标准：乙型肝炎ALT小于150U/L以下者，除乙肝以外的其他病毒性肝炎、HIV、心脏病、糖尿病、高血压、肾病、肿瘤、血液病等患者。
两组病例在性别、年龄、病情等方面比较无明显差异性，具有可比性。其中，治疗组200例，男116例，女84例，年龄17至65岁，平均（32.7±6.5）岁，病程（1.1～19）年，平均（2.6±1.3）年；对照组200例，男119例，女81例，年龄17至65岁，平均（33.4±6.2）岁，病程（1.2～20）年，平均（2.5±1.2）年。
1.2治疗方法
治疗组采用本院肝病科协定方护肝I号，功效：健脾补肾，处方：制附子20克干姜20克菟丝子[3]20克枸杞子[4]20克淫羊藿[5]15克巴戟15克肉桂12克黄芪[6]40克山药20克白术20克羊蹄根30克甘草10克.加减：湿热加茵陈30克，虎杖20克；肝郁加柴胡12克郁金12克；微压机煎，每剂药煎取成2袋，每袋150ml,口服，连续服用24个月。治疗组服用护肝I号，早晚各一袋，恩替卡韦分散片（江苏正大天晴制药公司出产），每次0.5mg,每天1次，每晚10点钟服药，对照组单纯服用恩替卡韦分散片，服用方法一致，治疗开始每月检验一次，指标正常后每3个月查一次，24个月后全部停药观察。
1.3检测指标及检测方法
1.3.1所有检测均由本院实验室承担，运用德国罗氏Cobasc50全自动生化仪，广州中山达安基因股份公司DA-7600荧光定量PCR仪。乙肝病毒感染标志物及肝功能测定、血清乙肝表面标志物（HBV-M）检测采用ELISA法，HBV-DNA检测采用荧光定量PCR法，肝功能检测用全自动生化仪。
1.3.2CD3+CD4+、CD8+T细胞检测采用单克隆抗体APAAP法检测。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0统计软件，计量资料用t检验，计数数据采用χ2检验。
2结果
2.1疗效判断标准
显效：HBV-DNA低于检测线以下（<100IU/ml），血清ALT、AST降至正常范围，HBeAg低于参考值；
好转：HBV-DNA下降1log10以上，血清ALT、AST降至正常范围，HBeAg无变化；
无效：HBV-DNA无明显下降，血清ALT、AST无变化或改变不明显，HBeAg无变化；
反弹:HBV-DNA、血清ALT、AST、HBeAg,以上指标回复到治疗前水平。
2.2治疗效果
经过24个月的治疗，治疗组200例，显效192例（96.00%），有效8例（4.00%），无效0例（0.00%）；对照组200例显效149例（74.50%）,有效51例(25.50%),无效0例（0.00%）;治疗组与对照组24个月临床疗效无显著性差异（P>0.05），但两组显效率比较有显著性差异(P<0.01)。
2.3两组治疗前后ALT、AST、HBeAg及HBV-DNA水平的测定情况见表1。
表1两组治疗前后ALT、AST、HBeAg
及HBV-DNA水平的测定情况
与参考值比较,*P<0.01；与本组治疗前相比较，△P<0.05。
与参考值比较，两组治疗前CD4+水平均比下降（P<0.01），CD8+水平均升高（P<0.01），CD3+水平均无明显变化（P>0.05）；经过治疗，治疗组CD4+水平明显升高(P<0.05)，CD8+水平明显下降(P<0.05)；对照组CD4+、CD8+水平无变化（P>0.05）。
2.5两组停药3个月后ALT、AST及HBV-DNA水平的测定情况见表3。
表3两组后停药3个月后ALT、AST、HBeAg
及HBV-DNA变化人次比较
与本组治疗前相比较，*P<0.01；’与本组治疗前相比较，△P<0.05。
停药3个月检测,治疗组反弹11例（5.50%），对照组反弹88例（44.00%），两组存在显著差异（P<0.01）。
3讨论
当前治疗乙型肝炎，抗病毒药如核苷类似物表现出强劲的势头，但由于病毒变异、耐药性、以及用药时机的选择、病人不良生活习惯和服药期间时常漏服，这些都会导致抗病毒效果降低,因为核苷类似物只能抑制病毒不能清除病毒复制模板（cccRNA），患者往往需要10年以上或终生服药，因此，绝大部分病人难以坚持，我们通过临床中发现，治疗慢性乙肝抗病毒的同时给予中医药补肾健脾药，通过免疫调节，可以显著增强疗效，缩短了疗程，促进了病理标志物的阳性转换，从而改变了长期服药的现状。
现代研究表明，细胞免疫在慢性乙型肝炎病毒感染和发病中和机体清除病毒感染中起重要作用[7－9]，病毒的复制与细胞免疫功能状态相关，病毒复制标志物HBV-DNA含量越高，T细胞下降越明显，CD8+细胞和CD4+细胞对病毒抗原的反应是乙型肝炎中引起肝细胞损害的重要机制，对HBV病毒特异性的CD4+和CD8+T细胞反应与病毒清除有关[10]，提示T细胞在抗病毒感染中的作用[11]。
为此，我们在用核苷类似物抗病毒的同时，选择中药护肝I号，其功效是健脾补肾方法。现代研究表明，健脾补肾方，对于慢性HBV患者T细胞因子产生影响,并通过恢复特异性T细胞免疫功能抑制病毒的复制[12],还能促进患者的外周血突状细胞(DCs)的恢复达到对乙肝病毒的干预[13]。肾为先天之本，人的宗气、正气、卫气，皆根于肾，都与人体抗御外邪有密切关系，中医所论肾的功能与免疫系统关系重大，与细胞免疫和体液免疫都有密切关联，免疫细胞来源于骨髓多能干细胞[14]，中医所讲的“肾主骨生髓”，这些均表明肾在免疫调节中的地位，中医所说的脾，包含了解剖中的脾脏、造血器官和淋巴器官，而这些都是特异性免疫的组织学基础，实验证明健脾中药能调整乙型肝炎患者细胞免疫。T细胞免疫功能低下与脾虚有关[15]。
经过我们的临床验证，取得了较好疗效，解决了临床中常见的病毒变异、耐药和不能停药的难道。
本研究显示，200例病人经过护肝I号联合恩替卡韦治疗后，症状改善，体征消失，肝功有恢复得快，CD4+水平不同程度得以提高，绝大多数能够出现HBeAg/HBeAb转换，治疗中有28例病人出现了轻微的口干尿黄，不需要特殊处理，大多数病人没有因为补肾出现“上火”，说明慢性乙肝病人以虚证为主，湿热症只是表象，不足为虑。也没有发现因为泛用补药而出现ALT升高和黄疸的情况。
“正虚邪恋”是慢性乙肝的主要病机，脾肾功能不足，免疫功能低下是导致乙肝病毒长期患病的关键，通过中医免疫重整，用健脾补肾法改善人体免疫机能，增强机体的特异性免疫和非特异性免疫作用，为进一步终止HBV持续感染和复制，创造了良好的条件。
参考文献
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