重庆西南铝医院401326
一．临床资料：
患者、女性、34岁、农民、已婚、因"停经59天，可视人流术后未见绒毛半天"于2017年1月3日12时12分入院。
病例特点：
1、患者为34岁已婚育龄妇女，因"停经59天，可视人流术后未见绒毛半天"入院。
2、患者末次月经2016-11-5，现停经59天，停经早期无明显恶心、呕吐等反应，亦未行特殊检查及治疗。半天前患者来我院门诊，查尿妊娠试验阳性，行经腹部彩超提示"宫内早孕（宫腔内见孕囊大18mm*10mm）"。因无生育要求行可视人流，术中及术后均为见典型绒毛。门诊遂以"宫外孕"收入院。
3、患者自停经以来无明显恶心、呕吐、厌食等早孕反应，无畏寒、发热，无胸闷、气促、头晕、晕厥等不适。精神、饮食及大、小便正常，体重无明显变化。
4、查体：生命体征平稳，腹部平坦，下腹部见长约10cm纵形手术后瘢痕，未见肠型及异常蠕动波，肝脾肋下未扪及，下腹无压痛，麦氏点无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科情况：外阴已婚未产式；阴道通畅，少量红色分泌物；宫颈光滑，无举痛；宫体后位，孕40+天大小，无压痛，双附件区未扪及明显界限清楚的包块，无压痛。
5、辅助检查：2017-1-3我院经腹部彩超：子宫后位，增大饱满，宫腔左上肌层内见直径1.5cm无回声团，周围回声增强，不与宫腔线相连。可见卵黄囊，未见胎芽，未见原始心管搏动。双侧附件未显示。超声诊断意见：宫腔左上方孕囊，间质部妊娠？宫角妊娠？2017-1-3我院尿妊娠试验：阳性。2017-1-3我院心电图：1、窦性心律，2、正常心电图。
初步诊断及诊断依据：1、宫外孕依据：1）患者34岁已婚育龄妇女，以"停经59天，可视人流术后未见绒毛半天"为临床表现入院；2）入院查体：下腹无压痛，麦氏点无压痛，无反跳痛及肌紧张。妇科情况：外阴已婚未产式；阴道通畅，少量红色分泌物；宫颈光滑，无举痛；宫体后位，孕40+天大小，无压痛，双附件区未扪及明显界限清楚的包块，无压痛。3）辅助检查：2017-1-3我院经腹部彩超：子宫后位，增大饱满，宫腔左上肌层内见直径1.5cm无回声团，周围回声增强，不与宫腔线相连。可见卵黄囊，未见胎芽，未见原始心管搏动。双侧附件未显示。超声诊断意见：宫腔左上方孕囊，间质部妊娠？宫角妊娠？。患者行可视人流术中及术后未见典型绒毛，彩超提示孕囊不与宫腔线相连。故考虑宫外孕。
2、2型糖尿病；依据：2015年确诊"2型糖尿病"，现一直口服"二甲双胍1片bid"至今，血糖监测正常。
鉴别诊断：宫内孕；依据：患者亦可表现为尿妊娠试验阳性，但患者半天前曾于我院行可视人流，术中及术后未见典型绒毛，术后复查彩超提示"宫腔左上肌层内见直径1.5cm无回声团，周围回声增强，不与宫腔线相连。超声诊断意见：宫腔左上方孕囊，间质部妊娠？宫角妊娠？"。故暂不考虑，故诊断。
手术所见：患者于次日10：15在腰硬联合麻醉+静脉强化麻醉下行剖腹探查术+左侧子宫角楔形切除术+左侧输卵管切除术+右侧输卵管结扎术。术中见：子宫后位，正常大小，左侧输卵管间质部增大形成直径约2cm包块，左侧卵巢未见异常，右侧卵巢及输卵管未见异常。常规施术。术毕清理盆腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误后常规关腹，手术顺利，麻醉满意，术中出血约200ml，输液750ml，尿量200ml，术后检视标本，输卵管内壁光滑，绒毛位于输卵管间质部。术后标本交病人家属过目后常规送病检。术后诊断：1、左侧输卵管间质部妊娠；2、2型糖尿病；3、绝育。术后给予抗炎（头孢替安钠）、支持（低分子右旋糖酐氨基酸、维生素Ｂ６、维生素Ｃ）、（兰索拉唑）预防消化性溃疡等治疗。观察患者生命体。
病理诊断："左侧输卵管"：符合妊娠
二．讨论：
孕卵在子宫体腔以外的位置着床，称为异位妊娠，临床上常见的异位妊娠包括输卵管妊娠，卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等。
1.输卵管妊娠最为多见，约占异位妊娠的95%，其他的妊娠仅占5%。输卵管妊娠中以壶腹部最多见，占50%-70%。峡部妊娠占21%，伞端妊娠占5.8%，异位妊娠与正常妊娠的比例为1:43~1:50.（【1】）
2.间质部妊娠在输卵管妊娠中所占比例最小，约2-4%,因输卵管间质部处肌肉较厚，故破裂的时间较晚，约在妊娠4个月时发生。但后果很严重，其结局几乎都是破裂。又因间质部血供丰富，故破裂后出血甚多，往往在极短时间内发生致命性腹腔出血性休克。【2】
3.鉴别诊断：间质部妊娠与宫角妊娠相鉴别【3】
超声表现：1）角部妊娠孕囊与宫腔相通，跟内膜相连
间质部妊娠孕囊与宫腔不相通
2）角部妊娠孕囊环周边有完整肌层包绕
间质部妊娠孕囊接近浆膜层，其外上方肌层不完全或缺失。
3）宫角妊娠因种植处蜕膜发育不良，与宫腔相通，易发生流产，临床症状出现早。
间质部妊娠因孕囊与宫腔不通，症状出现晚，形成内出血，以急腹症就诊。
4）角部妊娠CDFI孕囊无明显血流信号。（不一定）
间质部孕囊周边CDFI可见断续的血流信号。（不一定）
临床处理方式：
1）未破裂型：
宫角：可行刮宫刮出（部分或全部），可行宫腔镜手术取出妊娠组织。
间质部：妊娠组织无法刮出，不可行宫腔镜手术
2）破裂型：均要手术
结合本病例，该患者有停经56+天，尿HCG阳性病史，可视人流术未见明显绒毛组织。第一次经腹部超声提示宫内早孕，回顾性思考，患者可能是宫腔有出血，导致宫内回声紊乱，再者经腹部超声检查对患者自身憋尿要求较高，所以导致误诊；第二次经腹部超声检查，宫腔内紊乱的回声已消失，宫腔左上肌层内见直径1.5cm无回声团，周围回声增强，不与宫腔线相连，需要与宫角妊娠相鉴别，宫角妊娠超声表现为宫腔回声即将消失的同时出血胚囊或包块结构，与宫腔相通，有完整的肌层包绕，间质部妊娠超声表现：妊娠囊与宫腔分离，妊娠囊与宫腔内膜之间见肌层，妊娠囊周围肌层厚度<5mm。结合以上超声表现，该病例为间质部妊娠可能大，最后临床手术证实。
三．综上所述：
超声诊断简单快捷、准确、无创、经济，能为临床提供可靠的依据，在确诊妊娠中扮演着至关重要的作用，这就要求超声医师尽量给临床提供多而准确的参考信息，要求超声医师能够熟悉掌握子宫附件的解剖，善于运用经腹部超声和经阴道超声相结合。
参考文献：
【1】刘兰芬张素阁王惠急诊超声指南，人民军医出版社，2007.10242-243
【2】福泉君超声梦（微信公众号）宫角妊娠超声诊断2017-08-11
【3】王乐荣深圳市人民医院龙华分院PPT