黄军业(山东省沂南县中医医院山东沂南276300)
【摘要】目的探讨二维超声、彩色多普勒超声及弹性成像对甲状腺微小癌的诊断价值。方法对42例经手术病理证实甲状腺微小癌患者的二维及彩色血流显像、弹性成像进行分析。结果超声发现甲状腺结节63个，结节内部呈极低、低回声57例（90.5%），形态欠规则，边界可见成角及分叶改变34例（53.9%），其中发现微小钙化25例（58%），A/T(纵横比)≥1，46例（73%），周围淋巴结肿大10例（24%），结节内部及周围点棒状、杂乱血流、阻力指数>7.033例（78.6%），弹性成像评分4～5分56例（88.9%）。结论二维超声、彩色多普勒超声、弹性成像在甲状腺图像中出现边界不清极低回声、低回声结节，A/T(纵横比)≥1，肿块内出现微小钙化、周围淋巴结肿大及丰富血流信号，阻力指数>7.0，弹性成像评分4～5分等征象是诊断甲状腺微小癌的重要指标。
【关键词】超声检查彩色多普勒弹性成像甲状腺微小癌
【中图分类号】R730.41【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0076-02
甲状腺微小癌（thyroidmicrocarcinoma，TMC）是指直径≤10mm的特殊类型的甲状腺癌，其中大多数为乳头状癌[1]。由于肿块较小，又无明显的临床症状，一般不易诊断，近年来，随着超声仪器的发展，甲状腺微小癌的发现逐年增加[2]。本文回顾性分析经手术及病理证实的24例甲状腺微小癌的声像图表现,旨在总结其二维声像图表现、彩色多普勒超声特征及超声弹性成像特征，探讨其在诊断甲状腺微小癌瘤中的价值。
1资料与方法
1.1一般资料
2010年1月～2013年4月间由本院超声科诊断经外科手术病理证实的42例患者51个癌结节；男15例，女37例，年龄32～66岁，平均(40.1±10.9)岁。病程长短不一，数天至8年不等，其中有16例为体检发现结节来本院复查而手术的患者。
1.2仪器和方法
使用仪器为日立EUB-7500彩超诊断仪，探头频率8～12MHz。进行常规甲状腺及颈部超声检查，发现结节后测量大小，观察病灶的边界、边缘、内部回声、有无微钙化及区域淋巴结情况并采图存档,彩色多普勒血流显像观察病变肿块内部及周围的血流分布特征，频谱多普勒测量血流速度、阻力指数。应用超声弹性成像对结节病变进行硬度分级。采用日立公司推荐的由软至硬的5分法硬度分级标准：①病变区与周围组织完全为绿色覆盖记1分；②病变区内蓝绿混杂，以绿色为主记2分；③病变区以蓝色为主，周边见部分绿色记3分；④病变区完全为蓝色覆盖记4分；⑤病变区完全为蓝色覆盖，且病变周围的少部分组织也为蓝色记5分[3]。
2结果
2.1诊断结果本组42例中，结合病史及图像表现明确诊断为甲状腺癌的有31例，诊断符合率为73.8%。考虑为良性的有5例。而疑为甲癌，建议进一步检查或定期复查的有6例，4例病人3个月后复查，术后证实为甲状腺乳头状癌，2例病人半年后复查，术后一例证实为甲状腺乳头状癌，一例证实为甲状腺髓样癌。同侧颈部淋巴结肿大13例，术后病理10例淋巴结肿大为转移性。
2.2二维声像图特征，此组病例检查共发现甲状腺结节63个，最大结节10x8mm，最小结节4x3mm，平均大小为7.5mm。结节内部呈极低回声18例、低回声39例（90.5%）、略高回声6例（9.5%）；L/T(纵横比)≥1者46例（73%）；形态不规则，边界模糊，边缘可见成角及分叶状改变者34例（53.9%）；其内有微小钙化25例（58%），淋巴结异常肿大10例（24%）。
2.3CDFI42例病例中，21例病灶内可测及点状、棒状彩色血流信号，12例病灶周围可测及点条状彩色血流信号，PW检测结节内血流为动脉频谱，收缩期最大流速为12～32cm/s,阻力指数0.72～0.8。
2.4弹性成像评分，63个结节弹性成像评分4～5分者56（88.9%），其余7个结节评分均为3分。
2.5病理结果42例甲状腺微小癌瘤中，乳头状癌30例，髓样癌4例，结节性甲状腺肿伴腺瘤形成合并微小乳头状癌4例，滤泡性腺瘤合并浸润性滤泡性癌2例，桥本氏甲状腺炎并微小隐匿型乳头状癌2例。
3讨论
甲状腺微小癌病理类型多数为分化型甲状腺癌，以乳头状癌为主，但也有滤泡状癌和混合性癌，髓样癌少见。甲状腺微小癌一般生长缓慢、病程长、但易发生早期淋巴结转移。其临床上多见于女性，男女之比为1:4至1:6，有文献报道这可能与性激素水平可能有一定的关系[4]。因为其结节过小，临床表现缺乏特异性，使漏诊率较高。医师经常在对甲状腺的良性肿瘤手术中或发生淋巴结转移后造成颈部淋巴结肿大时才发现。甲状腺微小癌虽然很小,但也能发生远处转移,或向未分化癌转化,而危及生命,故对其早期诊断具重要意义。近年来,随着高分辨超声的发展,甲状腺癌微小癌的检出率亦随着逐渐提高。
微小癌二维声像图表现：(1)实性结节以低回声、极低回声为多，本组病例约占90.5%，其病理基础是甲状腺癌细胞大而重叠，间质少，很少形成强烈的反射界面。低于颈前肌群者为极低回声，仅低于甲状腺实质高于颈前肌群占为低回声，而高于甲状腺实质者则为高回声，极低回声对诊断甲状腺癌的特异性可高达92.2%～94.3%[5]。(2)A/T(纵横比)≥1，纵横比是结节形态的变异指标，也与结节的生长方式相关。纵径是指与皮肤垂直结节的最大前后径，横径是指与皮肤平行结节的最大径，二者的比值称作纵横比，A/T≥1见于约32.7～83.6%恶性结节，也可见于7.5%～18.5%的良性结节[6]，本组病例符合此征象者约占73%，(3)微钙化，甲状腺乳头状癌约有50%以上的病理可以见到砂粒体，这是由于细胞供血不足导致组织退变、坏死而产生的钙盐存积所致;微小钙化基本可以反映病理中的砂粒体，而砂粒体的存在高度提示甲状腺乳头状癌的诊断[7]。声像图上表现为微小钙化，砂粒体通常是直径10～100μm的圆形或同心圆层状钙化，可成簇状散在分布，也可以簇合成团；砂粒样钙化须与浓缩的胶质、密集的纤维化相鉴别，后者常提示良性肿瘤，超声表现为强回声后伴彗星尾征、振钤效应等反射伪像，本组病例发现微钙化征象，约占总结节的58%，高度提示乳头状癌，有较高的特异性。(4)边界模糊、边缘成角或见分叶改变，恶性结节边界模糊较良性结节发生率高，分别为47.8%～77.4%及14.5%～25.7%，边缘不规则的现象较良性结节多，约4.5%～59%的良性结节边缘及7%～63%恶性病灶边缘可表现为不规则[6](5)淋巴结肿大，甲状腺癌淋巴结转移，最早及最常累及中央区（Ⅵ区）淋巴结，累及Ⅲ区及Ⅳ去的概率接近中央区，较少累及Ⅴ区，推荐中央区淋巴结直径>5mm时应提示有淋巴结转移可能，当淋巴结内出现微钙化、囊性坏死、形态为圆形、淋巴门消失以及内部团状高回声等对提示甲状腺癌转移有高的特异性，但是以上淋巴结形态改变对Ⅱ区淋巴结不适用[8]，本组病例有10例经病理证实为转移Ca，占总病例24%。
彩色多普勒超声结果显示：甲状腺微小癌结节内部的血管分布丰富且杂乱，可见到粗大的血管及其分支，这些血管主要由肿块周边向中心穿行，频谱多普勒测量阻力指数可达0.7以上，这主要与血管粗细不均、迂曲、分支少、血管阻塞、存在盲端等有关。本组78%病例出现阳性彩色多普勒改变，有助于鉴别结节的良恶性。
硬度是组织的重要特性之一，可以随病理改变而变化，组织的硬度可以随着肿瘤的发生、发展、恶变而不同。弹性成像是用于反映病灶硬度的超声检查方法，根据组织硬度来间接反映其良恶性质。部分学者已经证实，超声实时弹性成像对甲状腺小结节有较高的诊断价值，其诊断微小癌的敏感性、特异性及准确率分别达到94%、86%、91%[9]，目前弹性成像的诊断方法为5分评分法，通过弹性成像图颜色分布特点进行评分，1～3分为良性，4～5分为恶性。本组病例恶性小结节56例弹性成像评分为4～5分，与病理结果符合率约89%。
综上所述，甲状腺微小癌典型的声像图为实质性不均匀低回声，形态不规则，边界不清晰，常伴有微小钙化及异常淋巴结肿大，血流分布以内部丰富血流为主，阻力指数在0.70以上，弹性成像评分4～5分，笔者认为，单独一项特征不足以诊断恶性病变，如果同时存在2种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性会显著提高。应综合分析甲状腺小结节的图像特点，暂时不能定性或可疑结节可行超声引导下的自动活检枪穿刺活检以明确性质。超声检查对甲状腺结节敏感性高，可作为大多数甲状腺疾病的首选检查，对于诊断甲状腺微小癌是一种非常有效的影像学方法，为外科决定手术治疗方案提供极为重要的信息。
参考文献
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