张秀菊1宋彩云2宋亚男3
（1山东茌平县人民医院252100;2山东聊城第四人民医院252000;3山东聊城市人民医院252000）
【中图分类号】R543.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）31-0097-02
【摘要】为了更好地深广开展静脉配药中心工作，分析传统输液流程的安全隐患，针对性地采取防范措施；全方位、全程的无缝隙服务患者；使之延伸为人文特色的温馨护理。为护患创造一个安全洁净、温馨舒适的科学配药新模式，提高了医患的满意度，适应了医疗行业的发展。证实了大小型洁净工作系统的应用使静脉输液向快捷性、准确性、安全性方向发展；深化了护理内涵；优化了工作流程，建立了医院的良好服务形象。
【关键词】输液安全药物配置洁净工作系统无缝隙服务工作流程
如何改变目前静脉输液流程的弊端，减少安全隐患，使之更趋于正规化、专业化，已引起高度的关注。半个世纪前发达国家建立了静脉药物配置中心（PIVAS）[1],我国不重视微生物感染问题，加之实情只能改善这个环节的小环境了。本文针对输液安全隐患的原因，给予提高质量的建议措施。
1我国医院治疗的现状与风险
临床广泛采用静脉输液，其疗效好、见效快，但也存在输液反应的风险.是非治疗效应属医源性不良反应，具有无可预见的特点，是较严重的，会严重损害医患双方的利益。据多方面资料统计：我们大中城市的空气污染较严重，在这样环境下，配药的大部分污染来自于空气污染；我国住院病人的90％、门诊病人的50％需要输液治疗；卫生部药品不良反应（ADR）监测中心推算我国病人，因ADR住院的250万/年，住院的死于ADR约19.2万/年；北京市药品检验所检验市售注射剂存在多方面的质量问题：其中药250批次澄明度不合格39批；广西南宁市医院曾检测其367例输液反应的残留药液，热源和细菌阳性率达73.3%和81.2%，而未配药前同批次的药液是合格的；2004上半年,安徽省ADR监测中心统计，报告565份中60%以上是输液的。综合分析汇总大量输液反应方面的资料，其因素大致有九个：感染占66%，非感染占34%。
1.1传统静脉配药模式的弊端：目前国内医院的配药模式多是：医师下完医嘱，护士负责配制并完成对患者的输液操作。由于时间和空间的限制，护士配药通常都在普通治疗室。仔细研究这模式会发现，其每一环节都存在诸多弊端。
1.1.1流程问题：由于新药层出不穷，药物之间的配伍越来越复杂，同时医生相对缺乏药学知识，这使得医生很难确保用药方案的合理性。配药的护士往往又无药学背景，对多种混合的药物之间相互作用认识有限，往往只看表面、凭经验配制。在这种流程中，具有一定药学知识的药师没能才尽其用。
1.1.2环境问题：治疗室空气中的微粒、热原和活性微生物等普遍存在，护士的操作完全暴露其内，抽药前又要注入等量外界空气入瓶，这都极易造成药液配置污染；从库存→领取→配制→输注→更换液体→到患者体内，整个过程中都存在不安全因素，应健全输液安全制度，管理全流程的各个方面［2］。另外，在这环境下配置药液散发出来的有毒气体（药物微粒、药液气溶胶等）会对医患的健康都产生一定影响。且护士站近旁的病房也会受到影响。北京朝阳医院药剂科主任王鹤尧介绍，配置环磷酰胺等细胞毒性药物后，人体通过呼吸或皮肤吸附，72小时后还能从配药护士的尿中检测出残留的环磷酰胺。青岛华仁药业公司发现传统的配药操作流程及环境严重影响其产品药效的正常发挥。
1.1.3无论流程抑或环境，传统的静脉用药配置工作模式已不再适应医疗行业的发展。发达国家PIVAS的建立及随着无菌技术的发展，使之失误或污染已从上个世纪70年代的20%降至如今的10%以下了［1］。中华预防医学会空气微生物学会副主任于玺华教授介绍“我国长期以来不重视微生物感染问题，目前也只能改善这个环节的小环境了”这正是全国医院院长论坛主题，也是中华护理学会静脉治疗专业委员会副主任呼滨，卫生部医院管理研究所药事管理研究部吴永佩主任及全国医药护专家等一班领导努力的目标。
2走访调查大量医院，经过科研分析表明：目前输液配药环节存在三大安全隐患
2.1我国多数医院的治疗室仅属相对洁净，都不同程度地存着细菌污染和肉眼不能看见的微粒。环境及其空气的洁净度对大输液的质量有直接的影响[3]。我国2000版《药典》规定：平均每毫升输液剂中直径＞10ｕｍ的不溶微粒≤20个，直径＞10ｕｍ的不溶微粒≤2个[4]。
2.1.1空气中浮游菌尘含量偏高（平时常常超过2000～4000cfu/㎡）[3]。2004年中国环境公报约2/3的城市人口都生活在不合格的空气状态下。黑龙江、北京、内蒙等省市的防病中心对当地医院的空气细菌含量进行抽检，约有60%到100%的医院不达标。而在广西、浙江地区空气质量相对比较好，也约有40%到60%不达标。
2.1.2人体本身是个活菌散发源，平均散发菌数2000/′/人，如果不戴口罩打个喷嚏，就约有10万个细菌被喷到空中！病毒很小大概只有0.01μm，往往要依附在比其大的细菌中才能保持活性，而细菌也需要依附在比其大的灰尘上才能保持活性[3]。
2.1.3医院现在普遍使用紫外线、臭氧、药物熏蒸法进行空气消毒，都属于不够科学的静态方法，这在先进国家（其采用在实际工作中采样检测的动态方法）已被淘汰:因对人体有伤害而工作时不能用，虽可暂时杀死空气中的多数细菌达到国家标准，但消毒后要通风又得工作人在内活动，且被杀的死菌、少数残留及后续的活菌和大量灰尘仍会漂浮在空气中。在配药操作中还可能混入药液，从而引起输液反应。
2.1.4此外，一些大中医院门诊输液室里的病人多、病种杂、空气中病菌含量高、输液配药工作时间长，门诊治疗中又很难进行空气消毒，又给输液带来不安全因素。
2.2贾弘等实验提出，输液最理想的药温为34℃，而现在全国绝大多数医院尚不能做到这一点。特别冬春季节医药库普遍在10℃±会造成：①：配置有机粉剂药难溶解，影响药效发挥；②：输液患者身冷心悸等不适；③：输液中会产生气泡，容易发生纠纷。北方药液到了治疗室，温度就会逐步提高，输液时还不断升高就易产生输液气泡了。而南方室内外几乎都10℃，药液入体很易使患者感到发冷。如果大液体加温到35℃后再配药输液，药溶解得好，药效也会较好，这以后的输液是个降温过程，它不但不会产生气泡，还会吸收由于操作不当产生的气泡，并且病人会感到很温馨。
2.3配药检查澄明度无适用灯具：输液配药操作要三查七对，其一检查药液澄明度非常必要的（①：注射药液的包装容易被细菌污染；②：药液不适当的配伍会发生变质、浑浊。③：我国特有的中药注射剂的微粒、澄明度合格率偏低；④：据多家医院临床统计，引发输液反应的药液中约有70%以上澄明度明显不合格。）但其目前不科学规范：对着白墙看、对着光亮看、衬着白衣袖看。这受室内光线强弱的影响，而现在治疗室多是不到300Lx的吊顶日光灯。检查既不清晰也不规范，在配药操作时很难发现药液中异常。这是输液安全用药最后把关流于形式的失察责任。其实国家药典早就有科学检查药液澄明度：在不照射人眼的荧光灯下照射度要大于1000Lx，并且要有亚光的黑白背景，这样才能观察清楚。
2.4贾弘等指出治疗室配药环节上存在上述问题，就我国利益和医疗科学立场，亟须根据医院情况研制切合实际的输液综合环境，以改善其条件，方便护士操作，杜绝其质量问题。
3改善医院配药环节的要求与指标
3.1采用空气净化的方法取代紫外线、臭氧和药物熏蒸：无毒害，效率最高、效果持续、操作简单，不但能很快把指标降到国家标准之下，且对人体还有很好的保健功能。北京大学第三附属医院药剂科副主任张晓乐讲了国内建大型PIVAS的困境：首先要有需求和实力，其次认识问题，还标准问题及收费问题——作为医院的新生事物虽存在这样那样的问题，难以普及。但是它也有其优势：如优化人力资源配置，节约人员，把时间还给护士于病人；使药师从单纯发药“以药品为中心”等简单重复劳动，向“以病人为中心”转变，参与临床审方及合理用药，促进临床药学及药学保健的全新发展，充分发挥其各自专业优势；确保用药安全等。有提高医疗质量和医院管理水平方面的巨大推动作用［5］。
3.2国内大量中小医院无力建大型PIVAS、却又亟需改善配药环境，多中意“分散、小型PIVAS”洁净工作系统模式：耗资小、运营方便，非常适合配药量等规模相对较小医院的实际情况。如生物安全柜、水平层流台等，其中洁净光温配药台更中意，具有智能存药自动加温、净化空气和方便光检药品澄明度等特点，价值成本相对较低，还可采用VFD彩屏智能显示控制面板、纳米光触媒、变频风速超静音效果等新技术。可将细菌含量约降到50/㎡菌数，且开机30′后，15㎡的治疗室会降到200/㎡菌落[1]。护士操作中自然就能观察到药液正常否，总约降58%的输液风险，要做好可能会减少更多，为患者和护士创造一个洁净、安全、舒适、温馨的配药新模式。保证了配药操作科学规范，并为医院建立起良好的服务形象。这小型PIVAS洁净工作系统可以分散使用：在各科室、门急诊内只要插上电门就可以用。虽然并不是所有的输液反应都能避免（如药液问题）。
3.3静脉药物集中配制有其好处、分散配制具其特点，不管哪种模式，提高输液质量、保证用药安全，改变以前用药配置模式，是一场必然到来的变革。
3.3.1缩短了工作流程，避免了患者因等待过久而引起的焦虑、烦躁等不良情绪，提高了病人的满意度。
3.3.2药剂师专门司药，根据药理作用、半衰期、代射过程和药物间与溶剂间的相溶性[6]，提出了合理的给药时间和用药方法，这样就避免了不合理性的配伍问题，提高了大输液的合理性，治疗效果显著，医患对护理工作满意度提高了。
3.3.3配药室独立成区，改变了传统的大输液、注射器、药品等统放于一室的布局，护理人员拿药又配还注射，不但环境容易污染，而且工作流程混乱，易引起差错事故。再则坐式配药改变了传统永站姿而造成的护理人员的工作疲溃，减轻劳动强度,提高了工作效率。
3.3.4用全密闭输液系统，在输液过程中无需使用进气通路。总之重视输液用药的安全性，以使静脉输液流程向快捷性、准确性、安全性方向发展。
小结：随着静脉输液技术的不断发展和广泛应用，其安全问题受到越来越多的关注。PIVAS是目前国内外先进医院配药的常用模式，实行24h不间断空气净化。通过工作流程等用动力传输系统实行医生站、药房和输液中心（登记台、护士站、配药室、输注室等）一体化相连的模式运行[7]。为医患创造一个洁净、安全、舒适、温馨的配药新模式。这大小型洁净工作系统都使护理工作从简单的完成输液工作变为对患者进行全方位、全程的无缝隙服务[5]。使输液服务延伸到位,由此产生具有明显人文特色的温馨护理服务,患者满意度提高，并为医院建立起良好的服务形象。
参考文献
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