张琦君牛成娟
(河南省新乡市中心医院神经内科453000)
【摘要】蛛网膜下腔出血（SAH）通常是脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。自发性蛛网膜下腔出血常见的原因有先天性颅内动脉瘤、脑血管动静脉畸形，高血压动脉粥样硬化性动脉瘤、高血压、脑动脉痉挛、血液病等，约占急性脑卒中的10%，年发病率约为（6～20）/10万。再出血是SAH主要的急性并发症，病死率高达60%～100%。再出血的诱发因素有：精神紧张、情绪激动、过早起床活动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽等，对患者做好健康教育，可以防止再出血的发生，降低病人死亡率和致残率。
【关键词】蛛网膜下腔出血；再出血；健康教育；护理干预
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）11-0202-02
蛛网膜下腔出血后容易引起再出血、脑血管痉挛等并发症，从而增加了蛛网膜下腔出血的死亡率，再出血是SAH主要的急性并发症，病死率高达60%～100%。我院自2010年6月～2013年6月共收治46例SAH患者，除了常规治疗外，入院后对患者进行有关蛛网膜下腔出血的健康教育及护理，降低了蛛网膜下腔出血后再出血的风险，现将护理体会报告如下：
1.临床资料
46例SAH患者，其中男21例，女25例；年龄最小22岁，最大84岁，平均56.3岁；治愈24例，好转20例，死亡2例；本组5例致再出血诱因中情绪激动1例，过早起床活动1例，便秘2例，用力咳嗽1例。
2.诱因分析
2.1情绪激动
由于突然患病，生活不能自理，可使患者产生紧张、焦虑、抑郁、情绪激动等不良心理，部分患者由于亲属探视情绪异常，致使体内儿茶酚胺释放增多，此外还可引起脑血管痉挛，血压升高，颅内压升高导致再出血。
2.2过早活动
蛛网膜下腔出血患者应绝对卧床休息4～6周。由于脑血管瘤出血破裂口修复尚未完好，起床活动导致血压突然增高，使未愈合血管再次裂开致出血。颅内动脉瘤出血急性期病死率约为50%，存活者约1/3复发。以发病后2周内发生率最高（20%的动脉瘤患者病后10～14日发生再出血），其次为第3～4周，因此强调卧床时间不能少于4周。
2.3用力排便、屏气
小便、大便排便困难时，用力排便或屏气，致腹压增高，血压上升，从而致颅内压升高，可致脑血管破裂。
2.4用力咳嗽
用力咳嗽、喷嚏等均可引起胸内压升高，血压上升，继之颅内压升高导致脑血管瘤再次破裂出血。
3.健康教育及护理干预对策
3.1心理护理
护士必须有高度的责任感和同情心，给予患者热情关怀、安慰和鼓励，并向其详细介绍复发的危险因素和预防办法，稳定患者情绪，增强战胜疾病的信心。
3.1.1由于卧床时间长及对病痛、病残、死亡的恐惧，患者易出现不同程度的紧张、焦虑，抑郁情绪，护士应主动向患者介绍周围住院环境，多与患者交流，多询问、多贴近患者，发现患者头痛不适时，要及时报告医生及时处理，使患者信任医护人员，主动积极配合治疗；指导家属应关心、体贴患者，在精神和物质上给予支持，消除患者的焦虑、恐惧等不良情绪。
3.1.2告知患者和家属情绪稳定对疾病恢复和减少复发的意义，告知家属不要在患者面前谈论病情时表现出悲伤、忧愁的情绪，使患者保持情绪稳定和心态平和，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激，保证充足的睡眠，保持血压平稳。本组有1例患者住院6周好转，给予办理出院时，因心情过于兴奋，突发再出血致病情加重，抢救无效死亡。
3.2绝对卧床休息
蛛网膜下腔出血患者应绝对卧床休息4～6周，并抬高床头15°～20°，告知病人和家属绝对卧床休息的重要性，床上进行各种活动，避免搬动和过早下床活动，尽量就地治疗，必要外出检查时尽量保持体位不变。护理时要向患者耐心讲解卧床的重要性，协助患者在床上大小便。在患者卧床时间达4周后，在医生的指导下先逐渐抬高床头20°～30°，半卧位，再逐渐直立。本组病例中1例因不听医务人员劝告，在发病后的第7天下床排便，突然跌倒在地，引起再出血出现意识障碍逐渐加深，昏迷。
3.3排便指导
由于饮食，卧床及肠蠕动减慢，患者易发生便秘、尿潴留，因此要指导患者正确排便，不应用力，以避免用力过度造成再次出血。护士要对患者及其家属说明发生便秘和尿潴留的可能性及危害，嘱患者不可忽视便意，力争养成床上排便的习惯。
3.3.1提供适当的排便环境，为患者提供单独隐蔽的环境及充裕的排便时间，如拉上隔帘或用屏风遮挡，避开查房、治疗护理和进餐时间，以消除紧张情绪，利于排便。
3.3.2合理安排膳食，多摄取促进排便的食物和饮料，如多食用蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物，如香蕉、黄瓜、红薯等；餐前提供温开水、柠檬汁等热饮，促进肠蠕动，刺激排便反射；适当提供轻泄食物如梅子汁等促进排便；协助患者多饮水，适当食用油脂类的食物。
3.3.3利用条件反射如听流水声或吹口哨、用温水冲洗会阴诱导排尿，也可针灸中极、曲骨、三阴交穴等方法，刺激排尿；也可热敷、按摩下腹部，放松肌肉，促进排尿；必要时用手按压膀胱协助排尿，切忌不可强力，以防膀胱破裂。经上述处理仍不能解除尿潴留时，采取留置导尿术。
3.3.4指导患者床上排便，养成定时排便的习惯。排便时用手沿结肠解剖位置自右向左环形按摩，促使降结肠的内容物向下移动，并可增加腹压，促进排便；指端轻压肛门后端也可促进排便；经上述处理仍不能排便者，遵医嘱给予口服缓泻药物或遵医嘱给予灌肠。本组有2例用力排便后致再出血。
3.4其他护理
3.4.1发病初期应给予清淡、易消化、无刺激、高纤维素、营养丰富的半流质饮食，少量多餐，温度适宜，不可过热，避免过饱、饥饿等；疾病恢复期给予普食，多食蔬菜、水果，尽量做到色、香、味俱全。喂时速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志不清吞咽困难者应12h后鼻饲高蛋白、高质量、高维生素饮食。每天注入足够的水分和富于营养的流质食物。
3.4.2保持病室安静、舒适，避免不良的声、光刺激，严格限制探视，治疗和护理操作应集中进行。保证病室合适的温度、湿度，避免寒冷、燥热诱发患者急躁，引起血压升高。
3.4.3剧烈的头痛使患者烦躁不安和恐惧，护理时应保持环境安静，轻轻按摩头部，用湿毛巾或冰袋冷敷；教会患者缓解疼痛的方法，如：缓慢深呼吸、听音乐、指导想象、愉快的交谈等，使患者转移注意力，放松心情；必要时遵医嘱给予脱水剂、镇痛剂、镇静剂。
3.4.4由于患者卧床时间长，容易发生坠积性肺炎，引起咳嗽、咳痰。护士要经常协助患者翻身拍背，教会患者做缩唇呼吸，即鼻吸气，口缩唇呼气，以引起咳嗽反射，指导患者轻轻地将痰咳出，避免用力咳嗽、咳痰，痰稠难咳者可雾化痰液使之易咳出。本组病例中1例在治疗过程中出现肺部感染并发症，病人剧烈咳嗽引起再出血，经化痰、止咳、抗生素应用后，治愈。
3.4.5患者出院后，要定期复查，忌烟、酒，避免情绪激动，饮食上宜多食新鲜水果、蔬菜、富含粗纤维的食物，防止便秘，保持乐观良好的心态。
对蛛网膜下腔出血患者进行健康教育及有效护理干预措施，能明显降低蛛网膜下腔出血再出血的风险，提高患者存活率，对改善患者预后起到重要作用。
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