李虹（黑龙江省大兴安岭呼中区碧水镇卫生院165037）
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）27-0120-03
【摘要】目的分析原发性肝癌的超声表现，提高原发性肝癌的超声诊断及鉴别诊断水平。方法回顾分析2005年10月—2010年10月期间的30例原发性肝癌的超声影像学表现，进行分析。结果肝癌按病理分类法分为4型：弥漫型、块状型、结节型、小癌型。结论超声声像图在原发性肝癌的诊断上有其特征性表现，对其的诊断有重要意义。
【关键词】原发性肝癌超声诊断声像特征
原发性肝癌(简称肝癌)以非洲东南部和东南亚为高发地区；我国多见于东南沿海，是国内三大癌症之一。好发年龄为40-50岁，男性明显多于女性。随着医学影像学的发展，肝癌的诊断则日益完善,肝癌的早期发现及术后生存率都有极大提高。肝癌的发病原因未完全明了，但流行病学和实验室研究均表明，主要与乙型肝炎病毒感染、黄曲霉毒素和饮水污染有关。[2]患者早发现，早诊断、早治疗是改善患者预后的关键。影像学检查在肝癌的临床诊断中有举足轻重的地位，目前用以发现并评估肝癌的诊断性检查有实时超声、CT、磁共振成像、血管造影及放射性核素显像检查等。超声检查具有无创性、操作简便、重复性好及图像分辨率高等优点，它已被列为肝癌首选的检查方法。
1资料与方法
1.1一般资料本组均为2005年10月—2010年10月期间我院体检患者中发现的肝实质性占位病变病例，年龄30～65岁，平均45岁;其中男性患者居多。大部分患者有肝炎病史，临床表现为上腹不适、食欲不振、腹胀、消瘦、乏力，个别以黄疸为首发症状或腹部包块而就诊，也有患者自己无明显不适，体检时发现。所有病例均经实验室检查及随访确诊符合原发性肝癌。
1.2方法使用仪器为阿洛卡-630型，探头频率3.5MHz，受检者检查当日禁早餐，如腹胀或积气较多的，宜于检查前晚服用消导药物以改善透声，减少干扰。受检者取仰卧位，或左、右侧卧位，并辅以腹式呼吸，以完整显示肝脏各个断面。用探头经纵、横、斜断，进行肝脏常规检查。用二维超声常规显示肝脏的不同切面，观察肝脏大小、形态、内部回声，有无肿块、及肿块的大小、形态、边缘内部回声、周围有无血管绕行、门脉及下腔静脉管腔内有无癌栓、有无肿大淋巴结、腹水等。
2结果
对我院30例原发性肝癌的超声声像图表现进行分析，提高超声对原发性肝癌的诊断水平。
2.1病理分型根据1979我国癌变病例协作组制定的原发性肝癌的病理分型，将肝癌分为4型：弥漫型、块状型、结节型、小癌型。
2.1.1巨快性：最多见，可谓单独的巨块，或由许多密集结节融合而成，肿块常呈圆形，直径一般在10CM以上，发生在右叶者为多，有时在其邻近有小的散在的卫星结节。巨快癌易发生坏死，液化、破裂、出血。{1}癌肿较大占据整个肝叶，难以显示肿瘤边缘，检查时应注意不要将探头直接放在肿瘤部位，应从各个切面判断、寻找肿瘤边缘。
2.1.2结节型：可为单个结节或多个结节，大小不一、从0.5-6.5CM。常分布于右叶。多发结节可能是肝癌多中心发生的结果，或为癌瘤沿肝内门静脉转移所致。癌结节与周围肝组织的分界不如巨快型的明显，大多伴有严重的肝硬化。{1}
2.1.3弥漫型：最少见，肝脏变形，边缘呈结节状，肝内正常纹理结构紊乱，一般较小，从米粒至绿豆、黄豆大小，弥散分布，伴有肝硬化，肉眼不易与肝硬化结节区分。肝内门静脉分支管壁线显示不清及残缺或管腔内实行癌栓充填是其重要特征。
2.1.4小癌型：多呈单个小结节，圆形或椭圆形实性结节，外形圆整，直径小于或等于3CM，或癌结节数目不超过2个，其直径的总和小于或等于3CM的肝癌。常有包膜，境界较清楚，呈细弧嵌线状;周边窄，低回声晕，一般完整，在低回声型常显示不清，对于等回声型则是重要特征;内部回声可呈低、等、高及混合回声。多数小肝癌后方回声轻度增强，其原因是肝癌声衰减值较正常肝实质小。
2.2肝癌内部回声特征根据肝癌内部回声特征分五型[1]：回声增强型、弥漫型、混合型、回声减低型、等回声型。
(1)回声增强型4例，肿块内部回声水平高于周围的肝组织，肿块直径较大，境界较清楚，周围圆环状声晕，内部回声粗大，分布不均匀，多属中、晚期肝癌。(2)弥漫型1例，肝区内光点强弱不等，呈不规则斑片状分布，难以辨清肿块的确切轮廓，属疑难肝癌。(3)混合型3例，在病变高回声区内有大小不一、形态不规则的低回声区，多在病变组织内发生液化出血是出现。(4)回声减低型3例，肿块内部回声水平低于周围肝组织，肿块呈圆形或椭圆形，有包膜、侧壁可见声影，后方增强不明显。(5)等回声型3例，病变区回声水平及分布密度与周围肝组织相似，有的仅有极微弱的增强，但通过多方向的仔细观察可找到病变区与肝组织之间有隐约分界线，是B超最易遗漏的肝癌，往往是AFP阳性，多次反复超声扫查才发现。
2.3肝癌特异声像征肝癌特异声像征：(1)声晕征：12例。在肿块边缘见一低回声或无回声的晕环，宽度为2～6mm。(2)镶嵌征：4例。在高回声肿块中嵌有低回声结节。(3)伪足征：2例。主结节肿块向周围伸展出足状突出物。(4)子结节征：2例。在大的肿块外周可见小的低回声占位病灶，直径在0.5～1.8cm。
2.4肝癌的继发超声征象将随肝癌病变进展引起的肝脏组织内、外的继发性改变，归为肝癌的继发超声征象；癌栓形成：在门静脉主干及左、右分支内及下腔静脉内癌栓6例；肝内肿块周围可见局部门静脉、肝静脉受压变形、移位，肝静脉变细，肝内管系走向模糊不清，并可见血管绕行、抬高、受压和中断现象；肝内胆管因肿块压迫，阻塞引起局限性肝内胆管扩张2例；驼峰征：因肿块邻近肝表面或巨块型病变，致肝形态失常，肝轮廓局限性向外隆起；肝局限性肿大：其中肝右叶大占14例，肝左叶肿大6例；腹水征：30例原发性肝癌患者中有14例伴有不同程度的腹水，为少量及中等量腹水；肝周围淋巴结肿大4例。在肝门部、胰腺周围、腹主动脉及下腔静脉周围可见圆形或椭圆形的低回声结节即肿大的淋巴结。肝门部肿大淋巴结压迫引起局部或整个肝内胆管扩张；胆囊：胆囊壁毛糙增厚呈双边影，内回声为云雾状；可伴有不同程度脾肿大。
2.5实验室检查30例患者肝功能异常14例，AFP阳性2441例。
3讨论
原发性肝癌是国内三大癌症之一，原发性肝癌常发生于乙型肝炎、肝硬化等肝弥漫性病变的基础上，并有肝硬化的声像图特征。多数AFP阳性。男性多于女性，好发年龄为40-50岁，以中老年发病率高。讨论原发性肝癌的诊断，目前临床首先依赖甲胎蛋白的测定，但甲胎蛋白阳性患者仍需与继发性肝癌、胚胎性癌及其他肝病鉴别。甲胎蛋白阴性的肝癌患者仍需依赖其他诊断方法进行鉴别，超声显像则为首选方法[1]。
3.1原发性肝癌的超声声像特征超声诊断肝癌最关键是寻找肝癌的直接超声征象在肝内发现有实质占位性病变，它是超声诊断肝癌的最可靠的诊断依据。大多数肝癌多以膨胀性生长为主，外形呈圆形或椭圆形，内部回声为低、等、高和混合型。原发性肝癌在超声声像图上多有其特征性表现，血管改变及肿瘤声晕为原发性肝癌的主要声像特征，对诊断原发性肝癌具有重要意义。本组30例原发性肝癌中，块状型6例，边界多规则，周边有声晕，内部回声多为混合型，后方回声多衰减，血管受侵。小肝癌2例，肿块呈圆形或类圆形，边界大多规则，环以较窄的声晕，部分病例可见高回声包膜环绕，可有侧方声影及后方增强效应，内部以多低回声为主，或为不均匀呈“镶嵌样”结构，少数为混合型或强回声，后方回声多数减弱。血管大多受侵，侵及范围主要为肿瘤处的门脉。弥漫型肝癌为弥漫结节型，边界不清或不规则，多可见声晕或镶嵌征，内部为强回声，后方回声多无变化。本组中多数有血管改变，尤其是门脉栓塞，其在弥漫型、巨块型发生率居多。肝癌继发超声征象是超声诊断肝癌的可靠线索，在诊断上起决定性的作用。肝血管内癌栓、病变区血管改变，胆系局部受压扩张、肝周淋巴结肿大，是诊断肝癌较特异性指标，肝癌的继发超声征象越多，诊断肝癌的准确性就越高，应引起超声科医师的高度重视。
3.2鉴别诊断
3.2.1肝血管瘤血管瘤为网状高回声光团，边界呈“花瓣样”改变时诊断较容易。
3.2.2转移性肝癌(MHC)有原发性癌肿史或癌肿手术史，癌胚抗原(CEA)阳性，AFP阴性，极少合并肝硬化。多为低回声不均质光团，可有声晕等改变，后方回声较高，有侧方声影。特征性表现为牛眼征和靶环征。
3.2.3肝硬化在声像上弥漫性肝癌的弥漫斑点型与肝硬化，肝硬化结节与癌性结节有时难以鉴别。肝门及肝内管道虽可有迂曲、变细，但管壁连续性好，无癌栓。与肝硬化结节鉴别，则以其中的低回声结节为癌瘤的可能性最大。
3.2.4肝脓肿炎症期和低回声小肝癌十分相似，超声易误诊为原发性肝癌，但脓腔以壁厚、外形不规则、内壁不光整、呈“虫咬状”改变为特点。只要结合病史及短期内观察声像图动态变化，可做出鉴别诊断。
3.2.5胆囊癌胆囊癌其中有一部分病人因肝内转移而就诊，常在肝右叶出现局灶性低回声不均质光团，有晕圈，可向表面突起，易被误诊。操作时在发现肝右叶癌肿且无肝硬化时，应仔细观察胆囊的情况，这类病人的胆囊因受压而变小，多伴结石，有助于鉴别。
4结论
综上所述，原发性肝癌有以下主要特征：(1)早期肝脏形态可无明显得改变，但随着病情的深入而出现一系列的改变。(2)肝实质回声不均匀。回声可见低回声型、高回声型、等回声型、弥漫型、混合型分布。(3)肝内管状系统绕行或中断、走向不清。(4)门脉及下腔静脉可见栓子形成。
超声对原发性肝癌的检查，最主要的目的在于其早发现、早诊断，早治疗。如超声图像发现有上述肝癌超声特点，就应该高度考虑发生原发性肝癌的可能，并结合并结合临床其他检查，尽早对原发性肝癌做出明确的诊断。但对于超声不易鉴别的肝脏肿瘤，应在超声引导下肝脏穿刺活检，以其为临床的诊断和鉴别诊断以及治疗提供重要依据。
参考文献
[1]周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京：科学技术文献出版社，2002.3，
[2]吴乃森.腹部超声诊断与鉴别诊断学，第2版.北京：科学技术文献出版社，2006.4