马淑萍(黑龙江省萝北县肇光镇中心卫生院154200)
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0109-02
【摘要】是指一条或多条脑血管缺血导致该供血区局灶性脑功能障碍,出现局灶性神经系统症状体征并持续数分钟至数小时,过去的观点认为,TIA发作持续24小时以内,有人研究提示,颈内动脉TIA平均发作时间是14分钟,椎基底动脉TIA平均发作时间是8分钟。
【关键词】缺血性脑血管疾病西医药治疗
(一)短暂脑缺血发作(transientischemicattacks，TIA)
系指伴有局部症状的短暂的脑循环障碍。症状突起又迅即消失，一般持续数分钟至数十分钟，并在24h内缓解，不留任何神经功能缺损。其中有一部分患者以后有可能发生脑梗死，必须引起医生和病人的高度重视。
1.病因和发病机制TIA是一种多病因的综合征。其主要病因是主动脉一颅脑动脉系统的动脉粥样硬化。下述多种促发因素及其组合，可能是反复发作TIA的发病机制。
(1)微栓子学说：动脉粥样硬化斑块脱落形成微栓子，进入脑内血管，引起小血管闭塞而发病。微栓子又易于溶解，故栓塞消失，症状缓解。TIA发作时，有的可于眼底动脉中见到呈微黄或白色的微栓子。
(2)盗血现象：常见于椎-基动脉系统TIA。当无名动脉或锁骨下动脉在其发出椎动脉之前，管腔狭窄或闭塞，该侧上肢动脉内压力降低，使脑内血液经该侧椎动脉倒流入同侧锁骨下动脉(锁骨下动脉盗血)。该侧上肢活动时，分流增加，从而发生椎-基动脉缺血。
(3)其他疾病如颈动脉过长或外伤、颈椎病、脑内动脉炎、血压过低、动脉痉挛、血粘度增加、血高凝状态等可能与TIA的发生有关。
2.临床表现本病好发于中年以后，男比女多两倍。发作突然，症状常在1min内即达高峰，少数于数分钟内进行性发展，一般持续时间不超过15min，个别可达2h、症状持续不超过24h。发作停止后，神经症状完全消失，但往往有反复发作的趋势。临床上常将TIA分为颈动脉系统和椎-基动脉系统两类，前者较多见，但发作次数比后者少。
(1)颈内动脉系统TIA最常见的症状为对侧一上肢或一下肢无力，也可只限于一只手无力，很少累及面部。感觉障碍多为部分肢体麻木，感觉异常，很少完全丧失。主侧半球受累可产生感觉性或运动性失语。一侧视力丧失为颈内动脉系统TIA所特有，正当发作时，在眼底可能见到动脉栓子。偏盲较少见，局限性抽搐很少见。颈部可闻及杂音。
(2)椎-基动脉系统TIA最常见的症状为眩晕，伴发视野缺损和复视，但很少同时有耳鸣。可以发生言语不清、一侧共济失调、双眼视物模糊、声嘶、呃逆、呕吐。一侧脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪或感觉障碍为椎-基动脉TIA的典型表现。倾倒发作为椎-基底动脉所特有，约占该系统缺血发作的4%。患者突然跌倒在地，而无可觉察的意识障碍，虽有很短暂的四肢无力，但病人常立即可以自行站起。
(二)脑血栓形成(cerebralthrombosis)
是发病率最高的一种缺血性中风，约占全部中风的70%～80%。
1.病因及发病机制引起脑血栓主要有3方面的因素：
(1)动脉管壁病变：最常见的是动脉粥样硬化，常伴有高血压，高血压与动脉硬化相互促进。高血脂症、糖尿病可加速脑动脉硬化等血管病损的发展。其次的病因为脑动脉炎如感染性的风湿热、结核病、钩端螺旋体病等以及非特异性脑动脉炎。较少见的病因有结缔组织病、巨细胞动脉炎、先天性血管畸形。
(2)血液成分改变：血液成分中脂蛋白、胆固醇、纤维蛋白原等含量的增加，可使血液粘度增高和红细胞表面负电荷降低，致血流速度减慢。血液病如白血病、红细胞增多症、严重贫血等和各种引起血凝固性增高的因素均使血栓形成易于发生。
(3)血流动力学异常：血压的改变是影响脑局部血流量的重要因素，当平均动脉压低于9.3kPa和高于24kPa时，由于血管本身存在的病变管腔狭窄，自动调节功能失效，局部脑组织血供即将发生障碍。
2.临床表现本病多发生于中老年人，多有高血压、动脉粥样硬化史。突然起病，但症状体征发展过程较其他急性脑血管病稍慢，常在数分钟到数小时，甚至1～2d达高峰，不少病人在睡眠中发病，在清晨醒来时发现偏瘫或单瘫，以及失语等。亦有白天工作时发病。部分病人病前有短暂性脑缺血发作病史。脑血栓发生偏瘫时，多数患者意识清醒。如果起病时即意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。大脑半球较大区域梗死，缺血、水肿影响间脑和脑干功能，可于起病后不久出现意识障碍。脑血栓引起的神经体征取决于受累的血管。常见的有：
(1)颈内动脉系统
①颈内动脉：一般出现眼交叉性偏瘫，于病灶侧出现一过性或永久性单眼视力减退或失明(眼动脉供血障碍，而致视力障碍)，和对侧偏瘫，病灶同侧可有Horner征，部分患者颈部可听到杂音，颈动脉搏动减弱或消失。
②大脑前动脉：瘫痪的下肢较上肢为重，有时可有排尿障碍或精神障碍。
③大脑中动脉：临床上以大脑中动脉血栓为最常见，如起源于主干完全闭塞时，可出现病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍及对侧同向偏盲。优势半球病变时尚有失语。非优势半球病变可见偏瘫失认症。各浅表分支阻塞的症状视病变部位而定，以病变对侧面、舌和上肢瘫痪多见。
(2)椎-基动脉系统
其共同特点是脑干和小脑受累，出现交叉性瘫痪，交叉性感觉障碍，多数性脑神经麻痹和共济失调等症状。
按病程、病情等分为以下临床类型：
①稳定型：疾病和局灶症状在几小时或2～3d达到高峰，以后不再发展，病情稳定，病初可有短暂性意识丧失。以后由于侧支循环的建立，梗死区周围水肿消退，症状可减轻。
②急性暴发型：往往由大动脉或广泛性大片脑梗死造成(如颈内动脉或大脑中动脉主干或多根大动脉阻塞)，此时也可伴有梗死区出血、脑组织广泛水肿，有头痛、呕吐等颅内压增高，急剧地在数分钟或1h即有昏迷和偏瘫、失语等症状，甚至有瞳孔大小不等的天幕疝出现，与脑出血很难区别。
③缓慢进展型：疾病和局灶症状缓慢出现，逐渐加重，数日或2周后仍然加重，难与脑内肿瘤、硬脑膜下血肿等区别，以致误诊。常见于颈内动脉脑外段，以及脑内动脉的进行性血栓。
④可逆性缺血性神经功能缺损：神经症状和体征在发病后3周内完全缓解而不留后遗症。这是由于侧支循环代偿完善和迅速，未造成神经细胞严重损害，或血栓不牢固，或伴发的血管痉挛解除等原因所致。
(三)脑栓塞(cerebralembolism)
是指来自身体各部的栓子，通过颈动脉或椎动脉，阻塞脑血管，使其供血区缺血、坏死，发生脑梗死和脑功能障碍，又称栓塞性脑梗死。各种不能溶解于血液中的固体、液体或气体，如血凝块、脂肪滴、空气等称为栓子。栓塞以大脑中动脉及其分支最多见。
1.病因按栓子的来源，可分为：
(1)心源性脑栓塞：①活动性风湿性心内膜炎；②风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄及心房纤维颤动；③细菌性心内膜炎；④心肌梗死伴附壁血栓；⑤先天性心脏病；⑥心脏手术
(2)非心源性脑栓塞：有气栓塞、脂肪栓塞、以及动脉硬化所致血管内壁溃疡物质或附壁血栓等，后者是老年人脑栓塞最常见的原因。
2.临床表现脑栓塞的起病年龄不一，因多数与心脏病有关，所以发病年龄以中青年居多。起病急骤，数秒钟或数分钟内症状发展到高峰，起病前无先兆，是所有脑血管疾病中起病最急者。个别病人可在数日内呈阶梯式进行性恶化，系由反复栓塞所致。活动和休息时均可发病。半数患者起病时有意识丧失，但意识丧失的时间远比脑出血短。常为突起的面瘫、上肢瘫、偏瘫、失语、偏盲、局限性癫痫发作，或偏身感觉障碍等局部脑症状。抽搐大多数为局限性，如为全身性大发作，则提示栓塞范围广泛，病情较重。
参考文献
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