（山西省侯马市人民医院泌尿外科043000）
【摘要】目的：探讨经尿道输尿管硬镜下气压弹道碎石取石术的可行性。方法：收集156例输尿管结石患者，行经尿道输尿管硬镜下气压弹道碎石取石术。手术方法：用WOLF9.8F输尿管镜经尿道直视下进入膀胱，用F-4号输尿管导管引导下，置入输尿管镜，用气压弹道碎石机将结石粉碎为直径1～2mm大小的结石后，待其自行排出，对于较大的碎石快，可用取石钳将结石取出置于膀胱内，并发输尿管炎性息肉的，采用异物钳将其钳除，如有活动性出血者，可电凝止血。结果：碎石取石成功148例，失败8例，成功率94.9%，取石时间为10分钟～85分钟，失败病例中3例因结石嵌顿时间过长或多次体外碎石，在碎石过程中被击出输尿管外，导致输尿管穿孔，开放手术取石并留置双“J”管。5例置镜困难，其中3例留置F-6双“J”管，二次输尿管碎石成功，另2例仍置镜困难，中转开放手术取石治疗。结论：只要有娴熟的输尿管镜操作技术，对于各段输尿管结石可达很高的手术成功率，经尿道输尿管镜下气压弹道碎石取石术治疗输尿管结石安全、有效。
【关键词】输尿管硬镜；结石；气压弹道碎石
【中图分类号】R691.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）36-0381-02
输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，且发病率有上升的趋势，尤其在夏季出汗较多时，病人数量明显增加[1]。对于输尿管结石，除了采取传统药物排石及开放手术治疗之外，还可以采用腔内碎石治疗[2]。腔内碎石疗效确切，住院时间短，病人痛苦小，手术并发症少。我院2006年9月～2014年3月，应用WOLF-输尿管硬镜，EMS-碎石新星气压弹道碎石机对156例输尿管结石患者行经尿道输尿管硬镜下气压弹道碎石取石术，取得了良好的效果，现总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料本组156例，男性112例，女性44例，年龄22～68岁，经泌尿系超声、KUB或CT等检查明确诊断为输尿管结石，其中单侧结石150例，双侧结石6例。输尿管上段结石46例，中段结石53例，下段57例。曾有药物排石者93例，未用药物排石者63例，有过1次或多次体外碎石者79例，未行体外碎石者77例。所有患者均有明显的肾绞痛病史，均有患肾轻—中度积水。
1.2手术方法采用硬膜外或腰硬联合麻醉，术前给予阿托品或山莨菪碱肌肉注射，减轻术中输尿管痉挛，术中患者取截石位，头侧及健侧抬高，减少结石移位，用WOLF9.8F输尿管镜经尿道直视下进入膀胱，确认患侧输尿管口后，用F-4号输尿管导管或斑马导丝进入输尿管内，采用液压灌注泵冲扩输尿管口，将输尿管镜沿导丝推入输尿管内，向上推进输尿管镜达结石处，注意进境时应减小灌注泵的压力及水流速度，对活动度较大的结石，先用套石篮固定后，再做碎石处理，用气压弹道碎石机采用高频率低能量的方式将结石粉碎为直径1～2mm大小的结石后，待其自行排出，对于较大的碎石快，可用取石钳将结石取出置于膀胱内，并发输尿管包裹性息肉的，采用异物钳将其钳除，如有活动性出血者，可电凝止血。碎石取石完毕后，输尿管内常规留置F-6或者F-7双“J”管，预防输尿管狭窄，并促进碎石的排出，膀胱内留置F-16号气囊导尿管，预防术后尿潴留，并能直接观察尿液的颜色及尿量。碎石成功标准：拔除双J管1个月后KUB提示无残石或结石残块≤3mm，且无临床症状（静默结石）。
2.结果
156例患者中，碎石取石成功148例，失败8例，成功率94.9%，碎石时间为10分钟～85分钟，失败病例中3例因结石嵌顿时间过长或多次体外碎石，在碎石过程中被击出输尿管外，导致输尿管穿孔，开放手术取石并留置双“J”管。5例置镜困难，其中3例留置F-6双“J”管，二次输尿管碎石成功，另2例仍置镜困难，中转开放手术取石治疗。术中无严重的输尿管出血、输尿管撕脱伤或断裂，术后有13例出现发热，经抗感染治疗后，体温恢复正常，无感染性休克和尿源性败血症。
3.讨论
输尿管硬镜碎石是尿路结石微创治疗在ESWL之后又一次突破，它与其他碎石技术相结合，几乎能处理输尿管任何部位的结石，具有更高的安全性和有效性。只要有娴熟的输尿管镜操作技术，对于各段输尿管结石均可达很高的手术成功率，而经尿道输尿管镜下气压弹道碎石取石术是治疗输尿管结石的可靠方法，容易掌握且耗材较少，费用低，在基层医院更容易推广。对于有反复体外碎石病史或置镜困难的患者，则应选用腹腔镜下切开取石或中转开放手术取石。
我们在手术过程中，常遇到以下几个难题，想和大家一同探讨并谈谈我们自己的体会：
（1）置镜困难，多由于初始阶段技术不熟练，没有掌握置镜的技巧，或输尿管开口比较小或者狭窄，或由于前列腺增大致使膀胱颈后唇抬高，使输尿管口与尿道内口有一角度[3]。可参考以下方法：1）输尿管扩张管扩张法，适合于输尿管开口狭窄的患者，在斑马导丝引导下插入扩张管逐级扩张[6]，可扩张至12F，对于女性患者也可采用丝状探子扩张，也有报道可在膀胱镜下直接剪开输尿管口，但我们没有尝试。2）输尿管硬镜镜体直接扩张法，适用于输尿管狭窄程度较轻或狭窄段较短的患者，操做者如感觉阻力较大，必要时留置双J管，二次手术。3）内切开法，对于狭窄段较短的患者，也可用柱状电极内切开，此时应注意切开的深度，尽可能不要切穿输尿管。不论采用哪一种方法，手术尽可能在直视下进行，操作应轻柔，避免粘膜渗血，导致视野不清，影响操作。
（2）输尿管口或壁段损伤，多由于输尿管开口比较小或者狭窄，盲目地用力置镜，可能导致输尿管开口或者壁间段的损伤或者穿孔[4]。
（3）包裹性息肉，多由于输尿管结石病程较长，结石长时间刺激，导致输尿管粘膜增生，形成包裹性息肉。
（4）结石移位，对于输尿管中上段的结石发生移位，常是手术失败的因素，可参考以下方法：1）气压弹道碎石机的压力不宜过大，尽量使用高频率低能量；2）在视野清晰的情况下，尽量减缓碎石过程中冲洗液的流速，3）可用套石篮固定或用探针压住结石，从侧面将结实震碎，而不是从正面将结实击碎[5]。
手术中，尽可能减少手术的并发症，不仅能减少患者的痛苦，节约医疗资源，更能增加术者的信心，对于新开展此项手术的医院更为重要。输尿管镜碎石的手术并发症主要有：（1）出血，常由于术中输尿管损伤所致，一般较轻，多不需特殊处理。如出血较严重，要考虑损伤周围器官的可能，必要时行介入治疗或开放手术。（2）粘膜下假道形成，一般较轻，可置管保守治疗。操作时应尽量动作柔和，避免导管、导丝引起的粘膜损伤。（3）输尿管穿孔，多由于视野不清，或结实嵌顿，输尿管扭曲成角，强行通过造成穿孔。我们的处理方法是：在入镜时，尽可能在直视下操作，输尿管扭曲时，可采用头低脚高位，用导丝引导或者在患侧肾区向上向前拖起，常可减轻扭曲使置镜顺利。如出现输尿管穿孔时，则应留置支架管引流或手术探查，预防术后尿外渗或肾周腹膜后感染[7]。（4）输尿管撕脱伤或断裂，是非常严重的少见的并发症，多由于操作者经验不足，当有输尿管抱镜时，仍强行进镜或退镜。所以在有输尿管抱镜或进退镜阻力较大时，可调整麻醉，给予肌松药物或给予解痉药物，待输尿管松弛后，缓慢退镜，多可避免。（5）感染性休克和尿源性败血症，是输尿管镜术后最凶险的并发症。常发生于输尿管梗阻并感染或肾积脓时，对于这类患者，最好术前行经皮肾穿刺造瘘引流，并结合细菌培养选择敏感抗生素，待感染控制后，再手术治疗，术中注意避免冲水过多或手术时间过长，术前、术后给予足量敏感抗生素。
综上所述，经尿道输尿管硬镜下气压弹道碎石取石术操作相对简单，手术安全，疗效确切，并发症少，更容易被患者接受，在基层医院更容易推广。
【参考文献】
[1]李逊，曾国华，吴开俊等.微创经皮肾造瘘术治疗上尿路疾病.中华泌尿外科杂志，2004，25（3）：169-171.
[2]李逊，曾国华，袁坚等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）.北京大学学报（医学版），2004，8（2）：124-126.
[3]刘建河，齐隽，陈建华等.复杂肾结石经皮肾镜取石术后结石残留的原因与处理.临床泌尿外科杂志，2007，22（4）：248-250.
[4]DasguptaP，CynkMS，BultitudeMF，etal.Flexibleuretrorenoscopy:prospectiveanalysisoftheGuy.sexperience.AnnRCollSurgEngl，2004，86(5)：367-370.
[5]高晓峰，周铁，陈书尚等.输尿管软镜碎石与微创经皮肾取石术治疗肾盏结石的对比研究[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2007，1（2）：69-72.
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[7]李逊，徐桂彬，何永忠等.单通道经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察（附79例报告）.临床泌尿外科杂志，2012，27（6）：452-453.