（广西来宾市人民医院546100）
摘要：目的总结下肢深静脉血栓形成介入治疗过程中常见问题和处理办法。方法2013-2018年我院收治下肢深静脉血栓形成介入治疗患者97例，其中男38例，女59例，年龄39-88岁，平均（55±4.9）岁；血栓位于左或右下肢，病程1-20d，平均（6.2±4.9）d；经彩超、D-二聚体证实为下肢深静脉血栓形成患者。采用普通肝素、低分子量肝素、华法林治疗，静脉置管，加用尿激酶治疗+腔静脉永久滤器植入。结果下肢深静脉血栓介入治疗常见问题有：尿激酶溶栓可致纤维蛋白原减少9例；肝素过敏3例；穿刺点血肿及出血3例；机械吸栓后贫血2例；滤器取出困难5例。对尿激酶溶栓可致纤维蛋白原减少通过减少用药量、延迟用药时间、输新鲜血浆治疗；对肝素过敏患者抗过敏和华法林治疗；穿刺点血肿及出血预防是穿刺点8字缝合后加压包扎处理；对机械吸栓后可能贫血，术中控制吸栓时间和引流量，术后碱化尿液和输血治疗；对滤器取出困难患者采用导丝牵引法配合各种技巧取出下腔静脉滤器。通过系列有效治疗，全部患者治愈出院。结论下肢深静脉血栓形成介入治疗患者，在治疗中对出现的问题，我们采取相应治疗手段，患者完全治愈。现将下肢深静脉血栓形成介入治疗遇到的问题和处理情况总结如下。
关键词：下肢深静脉血栓形成；肝素；机械取栓；尿激酶
中图分类号：R543.6文献标识码：A
Objective：Summaryofcommonproblemsandmanagementininterventionaltherapyofdeepvenousthrombosisoflowerextremity：from2013to2018，97patientswithdeepvenousthrombosisoflowerextremityweretreatedinourhospital，including38malesand59females，aged39to88years，withanaverageageof（55±4.9）years.Thethrombuswaslocatedintheleftorrightlowerextremity.Thecourseofdiseasewas1to20days.Themeanwas（6.2±4.9）days.ThepatientswithdeepvenousthrombosisoflowerextremitywereconfirmedbycolorDopplerultrasoundandD-dimer.Commonheparin，lowmolecularweightheparin，warfarin，intravenouscatheterizationandurokinasewereusedtotreatvenacavapermanentfilterimplantation.Results：thecommonproblemsininterventionaltherapyofdeepvenousthrombosiswereasfollows：Urokinasethrombolysiscouldreducefibrinogenin9cases；Heparinallergyin3cases；Therewere3casesofhematomasandbleedingatthepuncturepoint.2casesofanemiaaftermechanicalthrombusaspiration；Thefilterwasdifficulttoremovein5cases.Urokinasethrombolysiscanreducefibrinogenbyreducingthedosageofdrugs，delayingtheuseofdrugs，infusionoffreshplasma，anti-allergyandwarfarintreatmentinpatientswithheparinallergy，andinpatientswithheparinallergy，byreducingthedosageofurokinase，delayingtheuseofdrugsandinfusionoffreshplasma.Thepuncturepointwassuturedwith8wordsandthenthepressurebandagewasapplied.Forthepossibleanemiaaftermechanicalthrombus，intraoperativecontrolofthrombussuctiontimeanddrainagevolume，postoperativealkalizedurineandbloodtransfusiontreatment；Theinferiorvenacavafilterwasremovedbyguidewiretractioncombinedwithvarioustechniquesinpatientswithdifficultfilterremoval.Throughaseriesofeffectivetreatment，allpatientswerecuredanddischargedfromhospital.Conclusion：inthetreatmentofdeepvenousthrombosisoflowerextremity，wetakethecorrespondingtreatmentmethods，andthepatientsarecompletelycured.Theproblemsandmanagementofinterventionaltherapyfordeepvenousthrombosisoflowerextremityaresummarizedasfollows.
【Keyword】Deepvenousthrombosis；heparin；warfarin；UK
深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，致静脉回流障碍，如未及时治疗，急性期可并发肺栓塞，后期则因血栓形成后综合征，影响生活和工作能力；全身主干静脉均可发病，尤见于下肢。［1］故治疗下肢静脉血栓是血管外科医师面临的常见病，如今发病率每年增高。我院于2013-2018年收治的97例下肢深静脉血栓形成的患者，采用普通肝素、低分子量肝素、华法林抗凝治疗，静脉置管，加用尿激酶治疗+腔静脉滤器植入治疗。治疗过程中出现尿激酶溶栓致维蛋白原减少；肝素过敏；穿刺点血肿及出血；.机械吸栓后贫血；.滤器齿取出困难；通过有效处理，取得满意效果，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组97例，男38例，女59例，年龄39-88岁，平均（55±4.9）岁；血栓位于左或右下肢；病程1-20d，平均（6.2±4.9）d；经彩超、D-二聚体证实为患者下肢深静脉血栓形成。
1.2治疗方法本组所有的患者都使用局部麻醉。取平卧位，常规消毒健侧腹股沟区，麻醉起效后，在健侧腹股沟韧带中点内下方1.0cm为穿刺点，用Seldinger方法穿刺成功后，分别交换5F鞘管、插入超滑导丝线、猪尾巴管、向下腔静脉注入造影剂，了解下腔静脉直径大小、通畅情况；交换9F鞘，将滤器输送鞘送到肾静脉水平下方，约第2腰椎体下缘水平处插入下腔静脉滤器，准确释放滤器；造影显示下腔静脉通畅，滤器居中无移位；消毒患侧小腿，在外踝与跟腱连线中点上方1.0cm纵向切开皮肤1.0cm，显露小隐静脉，分别交换鞘管、插入导丝、导管造影，了解下肢静脉血栓堵塞情况，置入溶栓管，尿激酶30万单位从管注入溶栓，缝合切口。整个手术过程完成。加压包扎各穿刺口。
1.3药物治疗
全组术后溶栓3-5d，生理盐水50ml+尿激酶30-40万单位，每小时4ml，Q12h，微泵给药；每6-8h测血常规、血凝情况；如纤维蛋白原低于1.0g/L，暂停使用尿激酶；低分子肝素5000单位皮下注射，Q12h，注射后压迫15min；4-6h根据APTT调节剂量；监测血小板；每天注意观测双下肢皮肤颜色、温度、活动度、肿胀、肢端感觉、足背动脉搏动情况。定期复查下肢静脉造影，注意观察患肢肿胀情况，如出现骨筋膜室综合征，及时减张。
2结果
大部分患者均于48-72h后患侧肢体肿胀、疼痛明显减轻，肢体颜色较前红润，所有患者10-15d病情可恢复正常。卧位时腿围、肤色与健侧相同。2例患者久站后出现患肢轻微肿胀，可用弹力袜后症状缓解。尿激酶溶栓致纤维蛋白原减少9例；肝素过敏3例；穿刺点血肿及出血3例；机械吸栓后贫血2例；滤器取出困难5例。复查下肢静脉彩超示下肢静脉通畅良好，血流恢复正常。出院随访中，未发现下肢静脉血栓复发。
3讨论
3.1尿激酶溶栓可致纤维蛋白原减少：尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者能降解纤维蛋白凝块也能降解纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ，发挥溶栓作用；对新形成血栓起效快、效果好。尿激酶溶栓期间，每6-8h测血常规、血凝，了解D二聚体、血红蛋白、血小板及纤维蛋白原情况，9例患者纤维蛋白原略低于1.0g/L，暂停使用尿激酶6-8h，待再次测血凝纤维蛋白原高于1.0g/L，才继续使用尿激酶溶栓；纤维蛋白原低于1.0g/L，出血风险大；对纤维蛋白原回升不满意2例，输新鲜血浆后改善。尿激酶溶栓致纤维蛋白原减少患者，经以上治疗，溶栓效果好，无出血事件。
3.2肝素过敏：肝素抗凝可致皮肤出现瘙痒和皮疹；皮疹，主要在胸腹部皮肤，为花斑疹，初为玫瑰红色，后转为暗红色；停用肝素，地塞米松10mg，静脉推注，qd，连用3d，皮疹消退；改口服华法林抗凝，5mg，Qd，监测国际标准值（数值2-3）。据张剑荣报道，血液透析常规肝素抗凝，也出现肝素引起的过敏反应，改口服华法林抗凝，效果与肝素相当。[2]可见肝素过敏时，改用华法林抗凝是不错的选择。
3.3穿刺点血肿及出血：切口出血是手术操作静脉置鞘管的并发症。有2例患者术后12小时置鞘穿刺点出血，量约400-500ml，经穿刺点8字缝合及加压包扎，不再出血；另1例换肾移植术后深静脉血栓并肺栓塞患者置鞘穿刺点出血，出现难以控制的巨大血肿，后经切开探查止血，切口愈合不良，经6个月治疗方治愈。由于置鞘穿刺点可能出血、形成血肿，我们对穿刺点常规拔鞘前8字缝合预置缝线，拔完鞘打结，再加认真压包扎，之后不再出现穿刺点血肿及出血，效果明显。
3.4机械吸栓后贫血：2例溶栓效果不满意的患者，采用机械吸栓；AngioJet血栓抽吸治疗是在DSA下机械导管吸栓，方法是患侧股静脉切开置9F鞘，插入血栓喷射导管至血栓段喷射溶栓（UK25万U+0.9%氯化钠溶液100ml）；15分钟抽吸（0.9%氯化钠溶500ml+普通肝素5000U），吸栓导管以1mm/s速度在血栓内移动2-3次，吸栓时间5min，引流量600ml；[3]机械吸栓要记录引流量，引流量一般不超过600ml；如果超量，容易导致失血过多；机械吸栓术后易出现溶血，与吸栓时高频震荡红细胞损伤有关；由于失血和溶血，2例患者出现血红蛋白低于70g/L，术后及时输血，碱化尿液。机械吸栓后贫血，经治疗痊愈。DSA下机械导管吸栓，血栓即刻被清除，是安全、高效的除栓治疗方法。
3.5滤器取出困难：滤器取出困难5例。下肢深静脉血栓，行下腔静脉滤器植入是治疗和预防肺动脉栓塞行之有效的方法。下腔静脉滤器相关并发症有：滤器倾斜、移位、断裂，下腔静脉穿孔、血栓形成、再发肺栓塞等。理想的下腔静脉滤器应该是结构简单、生物相容性好，置入、回收方便，具有较好的栓子捕获能力，释放定位准确，不会引起严重并发症，不会明显改变下腔静脉血流动力学特征，既可在腔静脉内滤过血栓，又能在置入后安全取出。下腔静脉滤器相关并发症的发生、防治已经受到学者的广泛关注。［4］3周左右时间应取出滤器。本组出现滤器取出困难5例。其原因是滤器移位，回收钩贴壁等。我们利用导丝牵引技术将导丝穿过滤器后从输送鞘拉出，用抓捕器回收滤器；如果还出现困难，则将导丝在回收鞘外穿过抓捕器圈套，将抓捕器顺导丝轨道送入至滤器回收钩附近，收紧抓捕器圈套，将滤器回收钩套紧，回收滤器。术中注意用力。避免拉伤血管壁引起出血。对滤器取出困难病例，用此方法成功取出滤器。
总之，下肢深静脉血栓形成介入治疗过程出现的尿激酶溶栓可致维蛋白原减少、肝素过敏、穿刺点血肿及出血、.机械吸栓后贫血、滤器取出困难；通过有效处理，取得较好疗效。值得借鉴。
参考文献
[1]陈孝平，汪建平《外科学》第8版：518.
[2]张剑荣王海莉等肝素过敏患者净化治疗抗凝方法探讨，临床肾脏病杂志，2009，8：361-362.
[3]彭义盛，楼文胜等改良手动抽吸治疗急性髂股静脉形成对照研究，介入放射学杂志，2018，27：510-515；）。
[4]肖亮童家杰等疑难性下腔静脉滤器取出的技巧及策略，山西医药杂志，2011，40（9）：351-354