山东省东营市胜利油田中心医院感染病科257034
摘要：通过对重症手足口病1例的具体分析，论证手足口病患儿陪护中院内感染防控等相关问题。
关键词：手足口病；重症；成年人；医院内感染
患者女，26岁，央企机关干部。以“发热、皮疹2d，加重伴头痛1d”为主诉于2014年5月24号人院。入院前2d患者无明显诱因出现中度发热，口腔溃疡并疼痛、双手指掌侧及双足背散在点状丘疹、疱疹，门诊以“手足口病”口服“蒲地蓝”观察；患者持续发热，1d前出现高热，体温39.8℃头痛，呕吐，精神变差，1小时前出现胸闷不适急诊入院。患者既往体健，发病前5d患者一直陪护其被确诊为“重症手足口病”并在我科隔离救治出院1岁女儿。人院查体：体温38．3℃，脉搏118次／min，呼吸22次／min，血压120／70mmHg，神志恍惚，咽部及舌面可见散在溃疡面、手掌、足底见散在红色点状丘疹及小疱疹，无脓疱疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈部略抵抗，双肺呼吸音增粗，无啰音。心律齐，未闻及杂音。四肢肌力、肌张力均正常，双克氏征、巴氏征均阴性。生化：葡萄糖5．6mmol／L；血常规：WBC10．2×109／L，中性粒细胞0．82，Hb：125g／L，血小板263×109／L；C反应蛋白24ms／L；红细胞沉降率80mm／1h；肌钙蛋白（一）。心电图示：窦性心动过速，ST-T改变；胸片示：双肺纹理增多、粗乱，双下肺野可见斑片状模糊阴影，考虑肺内感染；咽拭子：EV71核酸阳性。头颅CT：平扫未见明显异常。人院诊断为“重症手足口病合并肺内感染、病毒性脑膜脑炎”。入院后予甲泼尼龙，静脉注射免疫球蛋白、哌拉西林他唑巴坦控制炎症，甘露醇降颅内压，米力农强心、左卡尼丁营养心肌、营养神经等治疗。第2天（病程第4日）四肢末端循环变差并抖动，胸闷憋气，心电图示：窦性心律，T波改变，胸片示：左下肺内中带可见密度较淡的片状密度增高影，边缘不清，符合左下肺炎。第3天胸闷加重并出现神志淡漠，行脑脊液检查：无色透明，蛋白质0．42g／L，WBC130×106／L，多核76％，葡萄糖（GLU）4．2mmoL／L，氯化物121mmol／L，脑脊髓液压力180mmH20（1mmH20=0．0098kPa，静脉滴注甘露醇后）。第4天出现幻视、幻听，判断力及计算力差，躁动不安，肢体颤动，有时谵妄，难以交流。胸片示：支气管感染；CT检查显示：脑干及双侧基底节区多发低密度灶，双侧胸腔积液。心肌酶谱肌钙三联在正常范围内。肝功、肾功、离子、血常规、血气分析基本正常。第5天给予咪达唑仑持续镇静，仍偶有躁动。第6天，持续镇静中，加用奥氮平控制其情感紊乱。第7天，记忆力、计算力及判断力均有所改善，思维逻辑清晰，可正确回答问题并配合查体，肢体轻微发抖，转入普通病房。观察8天后精神症状消失，计算力、记忆力准确，思维敏捷，复查血常规、c反应蛋白、生化、脑脊髓液均正常，出院。
讨论手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发于学龄前儿童，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播，潜伏期为2～10d。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例町出现脑膜炎、脑炎、肺水肿、循环障碍等[1，2]。
本例患者有明确的密切接触史，并出现有手、足、口部位的典型皮疹，伴有发热，结合咽拭子EV71核酸阳性，手足口病诊断明确。患者出现精神神志改变，结合脑脊液常规检查白细胞数轻度升高，病毒性脑炎诊断明确。病程进展快，出现胸闷不适，肺部炎性渗出性影像学改变，根据卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》诊断标准，本例患者符合重症手足口病的诊断标准[1]。尤其值得重视的是患者发病前5d院内接触史，院外发病但未超过潜伏期，属于医院内感染病例[3]。
人是肠道病毒的唯一宿主，病毒主要通过病人、隐性感染及健康带病毒者的粪便排出体外，也可从患者的鼻咽分泌物中排出，一般来讲在发病2周内排毒量最高，排毒时间可达1月余，即使症状消失也可能携带EV71病毒而传播给他人。成人一般多为隐形感染或携带者，自身无临床表现。精神紧张、熬夜、疲劳、营养不良，以及应用免疫抑制剂等因素导致自身免疫力低下以及与该病患者在亲密接触的情况下也会引起发病[4，5，，6，7]，其中不乏重症病例，也有并发睾丸炎病例[7]。有报道CD8+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞均明显下降，但这两个指标是否可做为预测重症病例的指征，值得进一步探讨[6]。手足口病患儿陪护中院内感染防控问题值得重视。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部.肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）[EB/OL].[2011年4月29日]http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/201105/51750.shtml
[2]LiJ，QuM，JiaL，etal.Etiologicaldetectionofseverehand-foodmouthdiseaseandrelatedgeneticcharacteristicsofenterovirustype71infectioninBeijing，[J].ZhonghuaLiuXingBingXueZaZhi，2012，33（9）：926-929.
[3]黄瀛，手足口病医院内感染防控的护理措施体会。中国误诊学杂志，2008，35（8）：8634-8635.
[4]王来，耿慧霞，蒋建平，等。成人手足口病临床特征分析。[J]中国热带医学，2010，10（7）837-838.
[5]王启娟，薛佩莲，张伟，等。成人手足口病并发急性辜丸炎1例报道。[J]传染病信息，2008，4（21），254-255
[6]刘白薇，黎新宇，李锡太，等。北京市2010年首例成人手足口病重症病例流行病学分析。[J]中国医药指南，8（34）；302-303.
[7]连豫苞，余金虬。成人重症手足口病一例。[J]中华临床感染病杂志，2010，6（3），376.