文雪琴赵凤琼林桃萍温玉云陈肖珍（广东四会市人民医院526200）
【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0016-02
【摘要】目的观察并总结小儿心电图出现异常Q波的临床特征及意义。方法回顾性分析我院2008年5月～2010年8月收治的38例异常Q波患儿的心电图资料。结果本组异常Q波出现在除aVR以外的任何导联，胸导联较常见，但各种病因所致异常Q波在导联分布、Q波形态及其他伴随心电图表现上各有特点。结论小儿心电图检查出现异常Q波，可见于多种疾病，且其心电图特征和临床意义各不相同。
【关键词】小儿心电图异常Q波临床分析
心电图作为一种无创性检查手段，在心肌梗死的定位和定性诊断方面有着其他检查方法所无法替代的作用。异常Q波是心肌梗死的特征性心电图改变之一，而心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生，常见于35岁以上人群[1]。在常规心电图检查中我们常常会碰到一些儿童也出现异常Q波，小儿异常Q波根据其发生机制不同，可出现于多种临床疾病，且有不同的心电图特征和临床意义。本文着重探讨这类异常Q波的心电图特征和临床意义。
1资料和方法
1.1一般资料选择2008年5月至2010年8月我院收治的存在异常Q波患儿38例，其中男性21例，女性17例，年龄1～14岁，平均8.5岁。其中先天性心脏病18例(房间隔缺损6例、室间隔缺损4例、完全性大动脉错位1例、法洛四联症2例、动脉导管未闭5例)，风湿性心瓣膜病伴二尖瓣狭窄2例，肥厚型心肌病2例，扩张型心肌病1例，病毒性心肌炎7例，预激综合征3例，漏斗胸5例。所有患儿人院时心电图均提示有异常Q波出现，且经超声心动图、x线胸片、心肌酶谱等辅助检查后临床诊断明确。
1.2方法采用美国通用公司12导联MAC800心电图机连接并记录。
1.3诊断标准正常Q波诊断标准：正常左胸导联及单个肢体导联可出现Q波，称间隔性Q波，时间不超过0.03秒，深度不超过后继波的1／4。正常V1、V2导联不应有Q波，但可成Qs型，V3导联极少有Q波，V5、V6可见正常范围的Q波。小儿异常Q波的诊断标准：Q波电压：Ql>0.25mV，Qv5、v6>0.45mV；QI、Ⅱ>l／4R，Qv5、v6>l／5R，Q波时间>0．03s，右胸导联出现Q波，呈qR、QR或Qs型。
2结果
本组异常Q波出现在除aVR以外的任何导联，胸导联较常见，但各种病因所致异常Q波在导联分布、Q波形态及其他伴随心电图表现上各有特点。
先天性心脏病和风湿性二尖瓣狭窄所致异常Q波多出现在右胸导联，V1多呈qR、qRs、QR型，并伴有心房、心室肥大的心电图表现；肥厚型心肌病所致异常Q波出现在前侧壁V5、V6，Q波深而窄(电压>1/4R波，时间<30ms)，且同一导联T波直立，出现Q波与T波分离现象；扩张型心肌病所致异常Q波出现在右侧胸前导联和正前部胸导联(V1-V3)，Q波时间>40ms；病毒性心肌炎所致异常Q波呈一过性和可逆性，并伴有QRS电压降低和ST-T改变，随着病情好转，Q波消失，QRS电压升高，ST-T逐渐恢复正常；预激综合征所致异常Q波根据旁道位置不同，可出现于多个不同导联，本组预激综合征3例，其中位于右胸导联2例，位于下壁导联l例。3例均伴有典型的预激三联征(短P-R间期、QRS波群起始部继发性ST-T改变)；漏斗胸所致异常Q波由于胸骨压迫使心脏向左移位，右房正对着V1导联，而使V1导联呈Qr型。若心脏进一步移位，改变了正常的负性初始向量，使离侧壁、下壁导联更远、更负，而在这些导联出现明显而狭窄的Q波。
3讨论
正常心脏心室除极是从室间隔开始，其激动方向从左、后、上向右、前、下或上进行，故在左胸前导联或某些导联可出现小Q波，称为间隔Q波。由于室间隔除极时间仅为0.01s，故正常人间隔Q波时间一般不会超过0.03s，深度不会超过后继R波的1/4。如果Q波的时间和深度超过正常值或伴有切迹则为异常Q波[2]。小儿异常Q波根据其发生机制不同，可出现于多种临床疾病，其在导联分布、Q波形态和其他伴随心电图表现上各有特点,且有不同的心电图特征和临床意义，本组38例小儿异常Q波的发生原因主要包括：
（1）右室舒张负荷增重及肺动脉圆锥部肥厚所致右心室肥厚及心脏转位：各种先天性心脏病和风湿性二尖瓣狭窄患儿，由于长期受血流动力学改变的影响，导致右心室肥厚和重度顺钟向转位，使室间隔初始除极向量方向由右前转为左后，与正常时恰好相反，V1出现q波，当发生肺动脉高压以后，右胸壁导联可出现Q波，房室隔缺损，70％的病例V4～V6导联有Q波。因此，对小儿右胸导联出现Q波者应足够重视，结合超声心动图、x线胸片等辅助检查，避免漏诊。
（2）肥厚性心肌病：又称非对称性室间隔肥厚，为常染色体显性遗传。由于室间隔肥厚，室间隔除极向右前的起始向量异常增大，故在前侧壁导联产生异常Q波，V1导联产生高大的R波。这种Q波的特点是深而窄，深度>后继R波的1/4，但宽度<0．04S。学者认为Q波出现并非与室间隔肥厚程度有关[3]，也有学者认为异常Q波可能为左心室肥厚后心内膜下与心室壁内心肌冲动不规则和传导延迟所致[4]。由于室间隔和左心室游离壁向量相反，两者的肥厚比例决定Q波的幅度，因而在疾病发展过程中，异常Q波可能出现从无到有、由浅而深的变化。也可能逐渐减小甚至消失。
（3）心包炎与扩张性心肌病:近年来原发性心肌病也不像过去那样少见，其异常Q波发生率高达20-40％,异常Q波的出现主要由心外膜下浅层心肌纤维变性。少数可能与传导异常有关，反映心肌已有较严重的病理学改变，常出现在右侧胸前导联和正中部胸导联，Q波时间>40ms。
（4)预激综合征:由于旁路传导使相关心室提早激动，致使QRS波初始向量改变，由于心室预激向量的指向不同可产生不同类型的非梗死性Q波。
（5）异常Q波对急性心肌炎患儿的病情判断、治疗效果和预后评价有重要意义：急性心肌炎若心肌炎症累及冠状动脉使其某一分支严重缺血损伤和心肌纤维变性，可致多个导联出现异常Q波。急性心肌炎症引起一过性局限性心肌电静止，如病毒性心肌炎时由于心肌细胞膜通透性改变，导致心肌电位丧失，可出现一过性和可逆性异常Q波；病毒性心肌炎出现异常Q波，常预示病情严重，有学者通过对有和无异常Q波的病毒性心肌炎患儿对比分析发现，两组患儿在临床情况、心肌酶谱改变及心电图等辅助检查有显著差异，有异常Q波者急性心肌炎起病急骤，病情凶险，伴有电紊乱和心肌泵功能的衰竭、心肌酶谱明显升高。
总之，小儿异常Q波属于非梗死性Q波，可见于多种临床疾病。根据异常Q波的导联分布、Q波形态及其他伴随的心电图表现，常能为临床提供重要的诊断线索。在分析小儿异常Q波时，必须结合病史、心脏彩超、x线检查、心肌酶谱等资料综合分析，作出鉴别。
参考文献
[1黄宛.临床心电图学[M].北京：人民卫生出版社,2001:73-98．
[2成建国.心电图正常Q波及异常Q波的临床意义[J].西藏医药杂志,2010.31:3.
[3王时森.经典心脏病学[M].北京：人民军医出版社,2009：170．
[4陈灏珠.实用心脏病学[M].上海：上海科学技术出版社，2007：273-275．