王丹红(上海市中医药大学附属曙光医院上海201203)
【关键词】克罗恩病治疗护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)27-0033-02
克罗恩病(Crohn’sdisease,CD)是一种病因尚不十分清楚的胃肠道的慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末端回肠和邻近结肠,但从口腔至肛门各段消化道均可受累,呈节段性或跳跃式分布。本病主要发生于年轻人,以15~30岁为最多见,随着年龄增加,发病率有所下降,男女发病率近于相等。它主要是侵犯年轻人消化道伴有溃疡和纤维化的肉芽肿性病变,是一种胃肠道的慢性反复发作性的非特异性全肠炎。本病临床起病缓慢,病程较长,可达数月或数年,早期有长短不等的活动期和缓解期,随后呈进行性发展。本病常见症状为腹痛、腹泻、低热,偶有溃疡穿孔至肠外组织或器官,可形成脓肿、瘘管等并发症,部分患者可出现难治性肛门直肠周围瘘管及肛裂等病变[1]。现将克罗恩病的治疗及护理进展综述如下。
1治疗进展
CD以内科治疗为主,根据病变部位、疾病严重程度及有无并发症决定药物治疗方案[2]。传统的CD治疗药物有氨基水杨酸类、糖皮质类固醇、免疫抑制剂三大类[3]。CD的传统药物治疗采用“升阶梯治疗(step-upapproach)”的策略,即先用毒副作用较低的药物,如氨基水杨酸制剂,无效或出现不良反应再升级治疗或选用其它类别的药物[2]。CD治疗分为活动期治疗和缓解期治疗,前者以控制症状和诱导缓解为主。后者以预防复发、改善预后为主。CD治疗的药物选择主要依据病情轻重,一般轻度患者仅单用氨基水杨酸类或氨基水杨酸联合糖皮质激素即可缓解,不需应用免疫抑制剂;而重度患者病情复杂,多需联合采用氨基水杨酸类、糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。并结合营养支持.必要时针对并发症行手术治疗[4]。
美国胃肠病学会(ACG)曾推荐这一模式作为CD病人的标准治疗方案。但这种模式存在较大缺陷,因在治疗方案升级前,许多病人可能会在相当长的时间内使用无效方案,此时肠道炎症将持续存在,必将导致不可逆的组织损伤(如纤维化等)。因此,在这种模式下,手术治疗的比例非常高,约1/3病人开始激素治疗后1年内需要手术治疗。而最近一种新型的治疗模式,即降阶梯治疗(top-downapproach,TD)正逐渐受到临床关注,即对于初治及活动性患者首先采用氨基水杨酸类、免疫抑制剂和生物治疗(如英夫利昔单抗)的联合治疗,以期尽快缓解病情,然后逐渐减少药物用量过渡到维持治疗阶段。目前的资料显示,这一策略具有更好的治疗效果[5,6]。TD治疗模式便是基于这样一种理念:即早期应用目前能获得最有效的治疗方案,从而改变疾病的自然病程,降低病人对激素的依赖性,最终降低病人住院时间和手术率。
此外,某些抗菌药物如甲硝唑、环丙沙星控制病情活动亦有一定疗效,且对并发症有治疗作用,甲硝唑对肛周瘘管疗效较好,喹诺酮类药物对瘘有效。该类药物单独应用虽有一定疗效,但长期应用不良反应大,故临床上一般与其他药物联合短期应用,以增强疗效。
尽管临床上使用了各种药物治疗,仍有大量CD患者(50%~80%)需要手术治疗,尤其是合并有严重并发症(如瘘管、狭窄、脓肿、穿孔)以及内科治疗无效者。术后1年内镜检查发现有28%~73%的患者肠黏膜炎症复发,接近50%的患者出现临床症状复发[7]。目前CD术后复发的临床治疗仍无标准化治疗指南,术后应嘱患者戒烟,增强营养支持治疗。
戒烟与饮食调理、营养补充不仅是术后必需治疗,应当作为一般治疗予以重视、普及。饮食应采用高营养低渣,适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素。
2护理进展
2.1心理护理克罗恩病起病隐匿,早期常无症状,或症状轻微,容易被忽略。从有症状到确诊,一般平均1~3年。病程常为慢性、反复发作性,有终身复发倾向,症状复杂,属难治之症,加上一定的经济负担。使病人对本病均有明显恐惧感,而紧张状态下可产生焦虑、恐惧的情绪,同时引起一系列生理变化,导致疾病的发生。因此,护理人员应在病人病情允许的情况下协助其适当活动,分散其注意力,使其心情愉快。耐心讲解疾病与精神因素的关系,强调良好的心理状态对疾病的重要性。多与病人沟通,热情周到,消除患者顾虑,帮助其有良好的心理状态积极配合治疗。
2.2对症护理
2.2.1腹痛观察腹痛为该病的最主要症状。应观察疼痛的部位、性质、程度、腹部体征,注意有无肠梗阻、穿孔、腹腔内脓肿等并发症的表现,如有异常及时报告医师。
2.2.2腹胀观察严重时给予胃肠减压,以减轻胃肠道内的压力,改善胃肠壁血液循环,恢复胃肠功能。
2.2.3大便的观察临床护理中应密切观察患者有无腹泻、腹泻频数、有无便血、腹泻和便血性状的描述。同时注意生命体征、电解质及血象、24小时出入量的观察和记录,遵医嘱及时补充液体和电解质、血制品,以纠正电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等。同时保持肛周皮肤干燥清洁。
2.2.4发热的观察注重监测患者体温变化。及时给予温水擦浴,更换床单、衣裤,保持皮肤干燥,避免受凉。必要时遵医嘱给予物理降温或药物降温。
2.3药物治疗的护理克罗恩病至今尚无治愈的方法。慢性轻、中度活动期患者口服氨基水杨酸制剂,慢性重度活动期应用糖皮质激素,对于糖皮质激素疗效不佳或依赖的慢性活动性病例应用免疫抑制剂[8]。在上述药物应用中,告知患者药名、剂量、用法、功效及不良反应,如磺胺类药物可引起恶心、呕吐、皮疹、肾功能损害,劝导患者大量饮水,定期尿液镜检。糖皮质激素与免疫抑制剂能诱发加重感染与溃疡、低血钾、高血压与糖尿,指导患者注意个人卫生,定期检查血生化,观察消化道出血倾向。
2.4手术治疗的护理
2.4.1基础护理保持患者床铺整洁,无渣屑,患者取半卧位后协助患者漱口,保持口腔湿润。每1~2h协助患者翻身,按摩肢体受压部位,用双手按压患者腹部,鼓励患者做深呼吸,咳痰时给予患者叩背,以利于肺功能恢复,有效的咳痰可减少肺部并发症的发生。术后24~48h,生命体征平稳,协助患者适当下床活动双下肢,以预防下肢血栓形成。及时观察患者术区敷料情况,有无渗出,如渗血较多需及时处理,引流管周围敷料湿润时应及时更换。观察体温,及时发现切口感染、腹腔脓肿及吻合口瘘。观察患者有无腹胀,注意肠梗阻发生。
2.4.2皮肤护理患者由于营养状况差,身体瘦弱,容易疲劳、乏力,长期卧床不起,使发生压疮的危险性增加。保持床单、被褥、衣服的柔软、无皱折,指导并协助患者进行翻身,观察受压部位皮肤情况,当患者的营养状况改善后,鼓励患者下床活动,根据耐受能力逐渐增加活动量,以促进早日康复。
2.4.3营养支持约76%CD患者会出现体重下降、营养不良,而手术后的高代谢和分解代谢使营养状况进一步恶化,营养支持成为CD患者平稳度过围手术期必不可少的一环[9]。
2.4.3.1全肠外营养(TPN)的护理TPN理想的输液途径是深静脉置管,可降低高营养液对血管壁损伤和减少静脉穿刺给患者造成的痛苦[10],因此妥善固定深静脉导管、防止意外拔管至关重要。TPN时注意营养液24h匀速滴入,最好用输液泵,如无输液泵,护士要经常巡视,及时调整滴速,对患者和家属做好宣教,不能自行调节滴速。
2.4.3.2肠内营养(EN)的护理适时和恰当应用EN可以加速缓解肠道炎症,有效改善患者的营养状况和促进机体康复[11],因此胃肠道功能恢复后即可开始EN。从TPN过渡到EN必须逐步进行,不能骤然停止,开始先低浓度、缓慢输入要素膳或非要素膳,逐渐增加直至EN能满足代谢需要,要注意观察患者有无腹胀、腹泻等不适。
2.4.4各类导管的护理了解各种引流管的放置种类部位及引流情况,各导管固定妥善,保持引流管通畅,防止受压、扭曲堵塞,应详细记录导管护理情况。
3预后
帮助患者及家属正确认识疾病易复发的特点,强调预防复发的重要性。嘱之宜生活有规律,劳逸结合;避免情绪激动,保持良好的精神状态;加强营养,并告知患者维持高热量、低渣饮食的重要性,以及少量多餐的饮食方式的重要性。由于吸烟是克罗恩病发病的危险因素之一,可使病情恶化、并发症增多,复发率升高[12],因此劝导患者戒烟。指导患者遵医嘱服药,定期检查,应及时就诊。
4小结
克罗恩病为炎性肠病的一种,病因目前尚不清楚,近年的研究认为是综合因素所致,与遗传性基因易感性、感染、食物性抗原及免疫异常有关[13]。医护人员需向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案、注意事项,使其正确对待疾病,积极配合治疗。强调遵医嘱服药的重要性,不可自行减量或停药。患者应学会自我观察腹部体征,有无腹痛、腹部包块、便血,如有应立即通知医生予以处理。
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