刘小伟郭仁光（河南省南阳市第一人民医院急诊科473010）
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0069-01
【摘要】目的探讨不典型蛛网膜下腔出血（SAH）的临床特征，提高蛛网膜下腔出血的早期诊断率。方法对误诊误治原因进行分析。结果20例中被误诊为高血压病2例、血管性头痛1例、颈椎病1例、脑炎1例、动眼神经麻痹1例、外展神经麻痹1例、急性胃肠炎1例、癔病1例、椎基底动脉供血不足1例、美尼尔氏病2例、急性左心衰1例、上呼吸道感染1例、酒精过量1例、癫痫2例、脑梗死1例、青光眼1例、脑出血1例。结论凡遇前述症状，尤其老年患者，要思维宽泛、及早做头颅CT及腰穿检查，以提高早期诊断正确率。
【关键词】蛛网膜下腔出血病因诊断
1临床资料
1.1高血压病史5例、糖尿病史2例、冠心病史5例、颈椎病史2例。活动状态下发病12例，饮酒时发病2例，安静状态下发病6例。误诊最短6小时，最长7天。
1.2方法20例行头颅CT扫描，15例确诊为SAH，检出率为75%，其余均经腰穿发现均匀红色、淡黄色脑脊液，离心经化验室检验而确诊。
2结果
颈后枕部疼痛1例、恶心呕吐眩晕3例、意识障碍1例、抽搐2例、上呼吸道感染1例、偏侧肢体障碍2例、急性胃肠炎1例。急性左心衰1例、青光眼1例、动眼神经麻痹1例、外展神经麻痹1例。
3讨论
SAH是多种病因所致的脑底部或脊髓表面动脉瘤或动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称为自发性SAH，由脑实质出血破入蛛网膜下腔者称为继发性SAH，SAH约占急性脑卒中的10%，占出血性卒中的20%[1]，约93%以上者是即刻、急性起病，但是6%的患者为亚急性起病，数日后症状方才明显，故极易误诊[2]，尤其老年人更易误诊，同时与出血部位、量、时间、速度等有关。
（1）误诊为上呼吸道感染大脑皮层及丘脑下部有体温调节中枢，而下丘脑尚有植物神经中枢存在，当其受压或受到刺激后可出现畏寒、发热、多汗症状，故易误诊为上呼吸道感染。（2）误诊为急性胃肠炎：当丘脑下部交感神经麻痹，可致胃肠道粘膜血管扩张，功能紊乱，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状。（3）椎基动脉供血不足：当椎基动脉瘤破裂或出血刺激血管痉挛使椎基动脉供血不足，出现眩晕、呕吐症状，及眼球震颤、闭目难立征阳性等体征。（4）美尼尔氏综合症：老年患者多存在耳鸣、耳聋，故如不详细询问，亦易误诊。（5）误诊为脑梗死：当一侧大脑中动脉破裂时压迫或损伤脑实质，可出现偏瘫及偏身感觉障碍而误诊为脑梗死。（6）癫痫发作：当天幕上出血时，颅内压急剧升高，脑血管痉挛和脑水肿等因素，导致大脑皮层神经元短时间内因严重缺血、缺氧致大量异常放电表现为癫痫发作。（7）误诊为高血压脑病：由于血液刺激植物神经中枢及颅内压增高可出现血压代偿性增高，加之严重头痛，恶心、呕吐，意识障碍，甚至昏迷。（8）血管性头痛：部分SAH患者仅表现为头痛，恶心、呕吐，为血液刺激脑膜表面颅内感觉神经所致（9）颈椎病：部分患者颈髓上部或基底动脉小量渗血，出血早期仅表现为颈项部不适，疼痛，加之老年人多存在颈椎生理性退变，故易误诊。（10）误诊为精神障碍：SAH有精神症状者占2-3%，主要表现为躁狂，近事遗忘，头痛，幻觉，轻微头痛，失眠，可能为血液刺激额叶或颞叶所致。（11）误诊为青光眼：血液刺激枕叶视皮质中枢时可出现视物模糊，加之头痛，头晕，恶心、呕吐，故误诊为青光眼，1例患者请眼科会诊后，经腰穿得以确诊。（12)误诊为急性左心衰：由于脑心综合征，加之原有冠心病，故加重心肌缺血，致使心肌收缩功能下降，诱发急性左心衰。（13）误诊为动眼神经、外展神经麻痹:血液刺激、高颅压的挤压效应、动脉瘤占位效应、脑干动眼神经、外展神经核因脑梗死等致神经麻痹，2例患者经治疗后恢复良好。
教训与体会：（1）要重视脑膜刺激征：是SAH的重要体征。本组20例早期脑膜刺激征阳性者10例，占50%，文献报告有1/3-1/4高龄患者早期不出现脑膜刺激征，占60-65%[3]。老年人脑萎缩，脑室及蛛膜下腔扩大，颅内高压得以缓冲，可无头痛或脑膜刺激征，当出血量少或缓时可不明显，而出血量大，短时间进入深昏迷患者，各种反射消失亦不明显，部分患者1-3天后方出现布氏征或克氏征[4]，因此发病24小时时脑膜刺激征可阴性。（2）酒精中毒可以掩盖症状对酒精中毒患者当按酒精中毒治疗效差时，要考虑SAH。(3）重视早期头颅CT检查：出血量不大时，血液被脑脊液稀释，可使CT对比度降低，而且蛛网膜下腔本身较狭窄，故CT上不易显示。文献报道[5]13.3%SAH患者24小时内头颅CT正常。（4）思维要宽泛，尽早行腰穿检查：对头颅CT阴性而临床高度怀疑SAH患者应及时行腰穿检查，腰穿仍是临床诊断SAH最重要，最可靠的方法[6]。要注意CSF中红细胞形态完整性，红白细胞比例等。SAH12小时后部分红细胞破碎，3天内（急性期）[7]显示大量红细胞，包括新鲜、皱缩、溶解的红细胞，高比例的嗜中性粒细胞，单核样细胞，少数可见红细胞吞噬细胞，病后4-10天（吸收期）有皱缩或溶解的红细胞，半数以上可见到红细胞吞噬细胞及特征性细胞-含铁血黄素吞噬细胞，此期嗜中性粒细胞明显减少或消失，单核样细胞仍高，2周后，见含铁血黄素吞噬细胞，并出现红细胞的破裂、分解，CSF变黄，继而转为无色透明，故对CSF不明显时可做CSF离心，取上清液检查是否变黄。（5）重视CTA、MRA、DSA查找原因。（6）DSA为金标准：DSA可确定动脉瘤部位，显示血管走行及痉挛，为寻找病因及制定治疗方案提供参考。
参考文献
[1]王维治.神经病学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2001,148-150.
[2]蒋雨平.临床神经疾病学.上海医科大学出版社，1998:75.
[3]王友芳.貌似精神病的SAH7例分析[J].中国社区医师，2003,19（11）：48.
[4]孟建华.老年SAH7例误诊分析[J].中国社区医师，2002,18（10）：44.
[5]牛平，田江,王耀山，等.不明原因的蛛网膜下腔出血[J].临床神经病学杂志，2002，15（1）：36.
[6]唐冰山，左彦方，郭毅，等.脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血临床研究的荟萃分析[J].神经损伤与功能重建，2006,1（3）：141-144.
[7]何俊瑛,孔伟丽,李奕.脑脊液细胞学诊断不典型蛛网膜下腔出血1例临床分析[J].脑与神经疾病杂志，2008,16（1）：36-38.