江苏泰兴市第三人民医院225400
【摘要】目的：探讨采用新型解剖型设计的垂直双钢板与平行双钢板治疗肱骨髁间粉碎性骨折的临床效果。方法：74例肱骨髁间粉碎性骨折患者分别采用平行双钢板固定和垂直双钢板固定。观察两组肘关节功能及并发症发生情况。结果：两组患者术后肘关节屈伸度、前臂旋转活动度、Mayo肘关节评分及肘关节功能优良率比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。平行钢板组尺神经损伤明显高于垂直双钢板组（10.81%vs2.70%）（P<0.05）；两组肘关节僵硬发生率比较，差异无统计学意义（0.00%vs8.11%）（P>0.05）。结论：解剖型双钢板内固定治疗能有效恢复肱骨髁间粉碎性骨折患者肘关节功能。应根据骨折的形态、个体情况综合分析后，选择适合的内固定方式，提高手术安全性。
【关键词】肱骨髁间粉碎性骨折；内固定术；肘关节功能
肱骨髁间粉碎性骨折是一种复杂、难治的关节内骨折，新型解剖型设计的垂直和平行双钢板固定是目前的主要术式，本文重点分析这两种内固定方式的疗效及并发症发生情况，旨在为临床选择肱骨髁间粉碎性骨折术式提供参考。
1资料与方法
1．1一般资料
2011年1月-2014年12月，采用新型设计的解剖型锁定钢板治疗肱骨髁间粉碎性骨折患者74例。其中平行双钢板固定组（采用Acumed平行双钢板、钛合金材料）37例中，男25例，女12例；年龄20～58（43.61±5.27）岁；开放骨折7例，闭合骨折30例；AO分型：C2型6例，C3型31例。垂直双钢板固定组(Synthes垂直双钢板、钛合金材料)37例中，男23例，女14例；年龄21～59（44.28±5.19）岁；开放骨折8例，闭合骨折29例；AO分型：C2型7例，C3型30例。两组患者性别、年龄、骨折类型、分型等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1．2手术方法
手术均由同一治疗组的医师完成。患者取侧卧位或平卧位，用软枕垫高患侧肩部。麻醉显效后取后正中切口，显露尺神经并注意避免尺神经损伤，手术结束时前移尺神经至皮下。C2型骨折患者术中视骨折断面情况决定是否行尺骨鹰嘴截骨，C3型骨折患者术中均通过三头肌两侧入路显露后行尺骨鹰嘴截骨。术中先复位关节面的骨折解剖结构，关节面小骨块可行3.0mm空心钉或细克氏针固定,并用螺钉贯穿固定，或用克氏针临时固定整个关节面。进一步复位肱骨髁上骨折，双侧柱用克氏针临时固定后，分别用解剖锁定平行钢板或垂直钢板进一步固定。如术中发现髁上严重粉碎性骨折，则实施短缩干骺端后固定。术中使用C型臂X线机透视，显示复位满意后加固螺钉，并拆除临时固定物。冲洗术野，逐层缝合关闭切口。
1．3术后处理
术后常规使用抗生素抗感染治疗3-5d，术后第1天即开始指导患者练习肘关节活动和功能锻炼。对骨折粉碎严重者术后石膏制动3周。
1.4随访观察
所有患者随访6—36个月，平均24.18个月。观察两组患者肘关节屈伸度及前臂旋转活动度，用Mayo肘关节评分(Mayoelbowperformancescore，MEPS)评估两组肘关节功能[1]：优：评分≥90分；良：75～89分；可：60～74分；差：<60分。
1．5统计学分析
应用SPSS15.0统计软件录入数据并进行统计学分析，肘关节功能等计量资料用（±s）表示，采用t检验，并发症等计数资料用频数或率表示，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术后肘关节活动度比较
两组患者术后肘关节屈伸度、前臂旋转活动度、MEPS及肘关节功能优良率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2并发症比较
平行钢板组术后出现尺神经损伤4例（10.81%），垂直钢板组出现1例（2.70%）,经给予营养神经药物治疗、必要时结合Ⅱ期尺神经松解术后均完全恢复,两组发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。平行组和垂直组术后肘关节僵硬发生率为（0vs8.11%），无显著性差异（P>0.05）。
3讨论
肱骨髁间粉碎性骨折是远端骨折中最复杂、最严重的类型，手术切开复位内固定治疗是公认的治疗方式，并且术后疗效与内固定的稳定性密切相关[2]。新型解剖锁定板治疗复杂的肱骨髁间粉碎性骨折，可以使用更多、更细的锁定螺钉(2.7mm)钉孔排列，在术中对几乎所有可复位的骨折均能达到稳定的固定。
新型解剖锁定钢板包括垂直双钢板和平行双钢板两种形式，两种固定方式对于固定肱骨粉碎性骨折的生物力学效果相当。而垂直钢板抗扭转应力更强，牢固性和稳定性更佳。在垂直固定时，可以从外向内经外侧钢板置入通髁的长螺钉，能加强干骺端部分的强度和结构稳定性，提高临床治疗结果。平行钢板内固定时，髁间部分可以用更多的长螺钉置入固定，有效保持骨折关节面的稳定性。但由于肱骨远端滑车的体积较小，受钢板放置位置的影响，锁定螺钉的方向选择较困难，无法有效固定肱骨滑车和肱骨小头冠状面的骨折[3]。本研究中，两组患者术后肘关节屈伸度、前臂旋转活动度、MEPS及肘关节功能优良率比较均无统计学差异（表1）。提示两种固定方式均能达到稳定固定肱骨髁间粉碎骨折，维持解剖复位的效果。
本研究结果还显示，平行钢板组尺神经损伤发生率明显高于垂直钢板组；肘关节僵硬发生率比较，两组差异无统计学意义。分析原因，新型解剖型钢板采用后正中入路，尺神经前移不够充分，可刺激或损伤尺神经；平行钢板置入时剥离范围相对较大，游离、前移和牵拉刺激可造成尺神经症状[4]。但尺神经损伤常为暂时性症状，经营养神经药物治疗、Ⅱ期尺神经松解术后可恢复正常功能。垂直钢板组术后肘关节僵硬的发生率较高，术后应早期活动和功能锻炼。因此，术者应根据骨折的形态、患者的个体情况综合分析后选择适合的肱骨髁间粉碎骨折内固定方式，最大程度促进患者康复。
参考文献
[1]戴科.经尺骨冠突下截骨入路治疗老年人肱骨髁间粉碎性骨折[J].中华老年医学杂志,2014,33(08):894-896.
[2]孙雪冬，吴松．垂直钢板与平行钢板固定治疗肱骨髁问粉碎性骨折的生物力学比较研究．中华创伤骨科杂志，2012，14(1)：58—60．
[3]杨明辉，李庭，蒋协远．肱骨髁问骨折的内固定选择[J]．中华关节外科杂志：电子版，2011，5(3)：62—65．
[4]顾海伦,杨军,丁立峰,等.尺骨鹰嘴截骨结合双钢板技术治疗肱骨髁间粉碎性骨折[J].中华创伤杂志，2013，29（05）：407-410.