国小丽
(安徽阜阳市人民医院心内科236000)
【摘要】心力衰竭主要表现为低排出量综合征，也称为心脏前向衰竭(forwardfailure)，和静脉淤血综合征，又称为心脏后向衰竭(backwardfailure)[1]。由于病程长，饮食中限盐，控制液体入量，以及应用利尿剂等因素，易发生电解质紊乱。同时电解质紊乱可干扰心肌正常离子转运和兴奋－收缩耦联，继发心律失常可增心肌耗氧量而减少心肌供血，使心肌中“氧债”增大；引起房室或心室各部分之间舒缩协调紊乱。心律失常与电解质紊乱互成因果，恶性循环加重病情，甚至可导致病人死亡。临床上，我们对此患者进行精心的治疗和护理，取得了显著的效果。现将护理体会总结如下。
【关键词】慢性心力衰竭电解质紊乱护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）13-0307-02
1临床资料
本组患者共170例，男97例，女73例，年龄44－80岁，平均55岁。其中20例病人有心房颤动。心功能(NYHA分级)Ⅲ级者57例，心功能Ⅳ级者43例，入院时查(急查电解质)：低钠血症77例，血钠为110－127mmol/L，低血钾症70例，血钾为2.9－4.0mmol/L，低氯血症74例，血氯80mmol/L左右。
表1不同心功能级别患者电解质紊乱发生情况
注:心功能分级：NYHA分级；
()内数据为发生率(%)
2治疗方法
按医嘱先给予西地兰、多巴酚丁胺、多巴胺、等药物治疗强心改善心功能，同时遵医嘱给予高渗GIK溶液，10%葡萄糖200ml，50%葡萄糖60ml，胰岛素18u，10%氯化钾8ml，10%氯化钠30ml，25%硫酸镁5ml。静脉滴注，控制滴速在12－15滴/min，对于重症患者，严重低钾低钠可给予深静脉置管，予10%氯化钾10ml-20ml，10%氯化钠10ml-20ml加入0.9%氯化钠配成50ml溶液经静脉输液泵补充电解质。并给予吸氧，输液过程中严密观察病人血压、呼吸困难程度、心率、双肺湿啰音、水肿情况，准确记录出入量。根据出入量，全天给予速尿20－60mg静脉注射。每日监测电解质水平，根据化验结果，按医嘱连续补充数日，防止补充过量致其他相关并发症产生。观察其体重变化，嘱病人饮食中加入适当食盐。
3结果
170例经上述治疗和护理后，152例病人心功能逐渐改善，尿量增加为1500－2500ml/d，血电解质逐渐恢复正常，6例病人治疗3天，病情未见好转，因家庭原因自动出院。2人死亡，死亡原因严重心脏衰竭，家属放弃治疗，拒绝抢救。
4护理体会
4.1一般护理
按心力衰竭护理常规，首先对病人的病情危险程度判断，了解其相关病史，全面掌握其电解质以及其他相关检查和监测项目，并评估患者心理状态。根据心功能不全的程度，协助患者取不同体位，对重症患者要求定时翻身，避免压疮。患者常表现为缺氧，保持呼吸道通畅的情况下给予吸氧。对于肺源性心脏病患者，氧流量不超过2L/min，防止二氧化碳潴留。
4.2心理护理
此组病例心功能多为Ⅲ、Ⅳ级(58.82%)，病程长、迁延反复不愈的重症患者，多伴有劳累性呼吸困难，水肿，饮食差、恶心、呕吐等，故病人常常表现情绪低沉、紧张恐惧、思想压力大，对疾病的治疗丧失信心。同时慢性心衰合并电解质紊乱患者常因病情需要反复抽取血标以了解电解质情况，这同样会引起患者不良心理反应。因为精神应急可加重心衰，甚至可导致肺水肿。针对这种情况我们主动与病人进行交流，态度和蔼可亲、诚恳、言谈、举止庄重，并认真听取病人的倾诉，了解患者的心理状况，作耐心细致地疏导，讲清情绪在此病治疗护理中的作用，使病人感到亲切，心理安全，情绪稳定，增加对护理人员的信赖，取得病人及家属积极配合治疗和护理，对病情的治疗和康复能起到很好的作用[2]。
4.3饮食以及输液管理
严重心功能不全患者应记出入量，原则上在满足每日需要量和补充量同时，循环稳定情况下出大于入，防止液体摄入过多导致心衰加重，或病情改善缓慢。患者首选经口摄入;针对患者治疗时间较长，输液总量较多，持续时间较长者可置静脉留置针；对于危重患者严重低Na+,低K+，低Cl-，可置深静脉导管，由输液泵控制补充电解质的速度及浓度。
右心力衰竭可表现体循环淤血，包括肝脏、胃肠道淤血；同时若合并水电解质紊乱可加重消化吸收功能障碍，故患者常有食欲下降、恶心、呕吐、乏力等症状，另外，因害怕水肿加重，饮食中过度限制食盐摄入甚至不吃食盐，导致低钠血症并明显水肿。因此，应告知病人，要进食适量食盐及所谓的“限盐而非禁盐”。水摄入过多使心脏负荷加重，一般患者摄入水量限制在1.5L，应根据病情调整水分摄入。饮食方面应防暴饮暴食，避免刺激性食物，应每次少量饮食，每日可多次进餐，进食易消化、富有营养、维生素高的食物，晚餐宜进少量清淡食物，对于夜间有阵发性夜间呼吸困难的患者，可将晚饭提前[3]。
过快过量输液可使血容量剧增，心脏负荷加大诱发或加重心力衰竭，尤其对于老年患者及心功能储备差者。因此对病人补液时严格掌握速度和输液量，密切观察脉搏、心律、心率、呼吸，并注意其他不良反应。由于本组病人心力衰竭程度较重，且伴有明显的水肿，在治疗过程中防止补充钠盐而使钠水潴留加重，使心功能恶化或发生急性肺水肿，我们边补钠边利尿的方法，取得了很好的效果，即给病人小剂量西地兰或多巴胺、多巴酚丁胺强心，同时给予利尿减轻心脏前负荷，以保护心功能，然后给予高渗GIK溶液，10%葡萄糖200ml，50%葡萄糖60ml，胰岛素18u，10%氯化钾8ml，10%氯化钠30ml，25%硫酸镁5ml。缓慢静脉滴注，每天可根据血样复查电解质结果给予1-3次。输液过程中密切观察病情变化。经过补充高渗盐水3－7天后，电解质接近正常低限。数天后病人心功能改善，水肿消失，血电解质最终恢复正常。
4.4其它护理
为使患者大小便通畅。心力衰竭患者给予高纤维饮食，必要时服用缓泄药；对严重便秘者，可用肥皂水灌肠。前列腺肥大引起排尿不畅者，放置导尿管。在整个护理过程中，每天准确记录病人的出入液体量，观察体重变化，为临床医师提供确切的依据，以便下一步的输液治疗。严密观察病人的脉搏、呼吸、血压及呼吸困难程度，经常听诊两肺湿性啰音的消失情况，注意肝脏肿大程度及全身水肿情况。
参考文献
[1]肖献忠.病理生理学[M].北京：高等教育出版社，2004.194
[2]郭军，成晓兰，等.我院12年间充血性心力衰竭病例回顾性分析[J].中华中西医杂志，2004，5(5):238.
[3]张健，陈兰英.心力衰竭[M].北京：人民卫生出版社.2011.458.