(重庆市第五人民医院骨科；重庆400062)
[摘要]目的：通过对比研究胫骨髁骨折术后患者在施加了各种干预措施后深静脉血栓形成的发生率，探讨干预措施对预防血栓形成的安全性和有效性，以期发现一种简单、安全、有效的预防胫骨髁骨折术后深静脉血栓的临床干预措施，将胫骨髁骨折术后DVT发生率降到最低，并广泛推广应用于临床。方法：通过随机对照研究的方法，观察骨科胫骨髁骨折术后采用不同方法干预预防深静脉血栓形成的临床疗效，对比其深静脉血栓形成的发生率。研究对象选取我科胫骨髁骨折术后患者，随机分为4组（每组15例）：药物干预组即低分子钙素钙组；机械治疗组即持续被动运动（CPM）加间歇性空气加压治疗组；药物干预联合机械治疗组和空白对照组。结果：60例胫骨髁骨折术后患者，术后一、二、三周彩色多普勒超声探查，深静脉血栓发生率：药物干预组15例发生一例，机械治疗组15例发生二例，药物干预联合机械治疗组15例发生0例，空白对照组15例发生四例。结论：胫骨髁骨折术后应用药物干预和机械治疗，可进一步降低术后下肢深静脉血栓的发生率。
[关键词]胫骨髁骨折；深静脉血栓；药物干预；机械治疗
Clinicalstudyofcomprehensiveinterventiononpreventionofdeepveinthrombosisaftertibialcondylarfracture
DINGXue-YongXUXi-YangWENHao
（Departmentoforthopedics,theFifthPeople'sHospitalofChongqing，Chongqing400062）
[Abstract]Objective:throughthecomparativestudyoftibialcondylefracturepatientsaftervariousinterventionsintheincidenceofdeepveinthrombosis,exploretheeffectivenessandsafetyofinterventionsforthepreventionofthrombosis,inordertofindasimple,safeandeffectivepreventionoftibialcondylefractureclinicalinterventionmeasuresofpostoperativedeepveinthrombosis,minimizetibialcondylefractureincidenceofpostoperativeDVT,andwidelyappliedinclinical.Methods:byrandomizedcontrolledstudy,themethodofobservingtheorthopaedictibialcondylefracturebyadoptingthemethodofdifferentinterventiontopreventtheclinicalcurativeeffectofdeepveinthrombosis,comparedtheincidenceofdeepveinthrombosis.ResearchobjectselectionItibialcondylefracturepatients,randomlypidedinto4groups(15casesineachgroup):thedruginterventiongroupnamelylowmolecularcalciumelementcalciumgroup;Mechanicaltreatmentgroup(thatis,continuouspassivemotion(CPM)plusintermittentairpressuretreatmentgroup;Druginterventioncombinedmechanicaltreatmentgroupandtheblankcontrolgroup.Results:60patientswithtibialcondylefracture,one,two,threeweeksaftersurgeryofcolordopplerultrasound,theincidenceofdeepveinthrombosis:druginterventiongroup15casesoccurred,mechanicaltreatmentgroup(15casesin2cases,druginterventioncombinedmechanical0casesoftreatmentgroup(15cases,15caseswereblankcontrolgroupfour.Conclusions:tibialcondylefractureuseddrugintervention,andmechanicaltreatment,canfurtherreducetheincidenceofpostoperativelowerlimbdeepveinthrombosis.
[keyword]tibialcondylefracture;Deepveinthrombosis;Drugintervention;Mechanicaltreatment
研究背景和依据
人体的血液高凝状态是引起静脉血栓形成的基本因素之一，各种骨科大型手术可以引起血液高凝状态。手术中椎管麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中自于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；骨科大手术术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，从而诱发下肢深静脉血栓形成；此外，下肢的骨科手术也可以造成静脉的化学性、机械性和感染性损伤导致静脉炎和静脉血栓形成[1]。因此骨科手术后很容易出现深静脉血栓。
1996年，国外学者报道，未采取预防措施的骨科大手术术后深静脉血栓形成并发率为50％。1996～2002年12月间，中国人骨科术后深静脉血栓发生率为10％～63％。而最近发表的AIDA研究(亚洲骨科大手术深静脉血栓发生流行病学研究)更进一步明确了亚洲包括中国骨科大手术病人的深静脉血栓发生率与西方国家同样高发。因此，亚洲病人骨科大手术后应采取与西方国家一样常规的深静脉血栓预防措施。
深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)是一种严重威胁机体健康的疾患，常发生在高龄患者术后及康复的过程中，由于可并发致命性肺栓塞和远期下肢深静脉功能不全，这个潜在的致残或致命性疾病已被公认为术后严重的并发症。过去多数学者认为亚洲人的深静脉血栓发病率较低，但近年来已有争议。2008年Byun等报道韩国一组人工关节置换术后深静脉血栓(多普勒超声)的发病率为48％，这一结果已和西方国家相近。由于深静脉血栓的诊断仅凭症征诊断符合率很低且多数深静脉血栓临床上并无明显症状，因而深静脉血栓在围手术期难以被临床医师所识别并加以防治。为了降低深静脉血栓的严重危害，对高危患者风险因素的识别并提供适当的预防性治疗，已渐渐成为全球医务界的共识[2]。
深静脉血栓是仅次于缺血性心脏病和脑卒中的最常见的心血管疾病之一，具有相当高的发病率和病死率；深静脉血栓也是人类死亡的常见病因，全世界每年死于该病者超过500万人；深静脉血栓发病率极高，死亡危险性比某些疾病高数干倍，因深静脉血栓没有症状而长期被医生所忽视。常规尸检证明，住院死亡者10％～25％与肺栓塞有关，约1％死于肺栓塞，且90％以上病根源于下肢深静脉，该病2／3的死亡发生在1～2小时内。
因此，摸索出一种种简单、安全、有效的预防术后深静脉血栓的临床干预措施，将术后DVT发生率降到最低，并广泛推广应用于临床，能有效降低DVT带来的致残、致死率，并节约大量社会资源。
研究目的、主要研究内容及创新点
通过随机对照研究的方法，观察骨科胫骨髁骨折术后采用不同方法干预预防深静脉血栓形成的临床疗效，对比其深静脉血栓形成的发生率。研究对象选取我科胫骨髁骨折术后患者，随机分为4组（每组15例）：即药物干预组即低分子钙素钙组；机械治疗组即持续被动运动组（CPM）加间歇性空气加压治疗；药物干预联合机械治疗组以及空白对照组。
通过对比研究胫骨髁骨折术后患者在施加了各种干预措施后深静脉血栓形成的发生率，探讨干预措施对预防血栓形成的安全性和有效性，以期发现一种简单、安全、有效的预防胫骨髁骨折术后深静脉血栓的临床干预措施，将胫骨髁骨折术后DVT发生率降到最低，并广泛推广应用于临床。
针对骨科髋部骨折，中华医学骨科专委会制定了预防DVT的指南，但对膝部手术尚无相关临床研究。本实验首次具体研究药物和机械性措施联合应用，对胫骨髁骨折术后下肢深静脉血栓形成的具体有效率。
研究条件、方法、技术路线:
我院所在的南岸区人口众多，我科有大量下肢骨折术后患者作为研究对象；我科人员具备下肢深静脉血栓方面的扎实专业知识，对下肢深静脉血栓的预防、诊断及治疗都有深刻的体会和认识；我科拥有持续被动运动机械（CPM机）和间歇性空气加压机械（IPC）等完善的设备。有专业、高素质的护理人员。
通过随机对照研究的方法，观察胫骨髁骨折术后采用不同方法干预预防深静脉血栓形成的临床疗效，对比其下肢深静脉血栓形成的发生率。研究对象选取我科胫骨髁骨折术后患者，随机分为4组（每组15例），即药物干预组即低分子钙素钙组、机械治疗组即持续被动运动组（CPM）或间歇性空气加压治疗、药物联合机械组以及对照组。
1、病例选择：排除以下病例，即既往有静脉血栓史，下肢畸形，严重外周动脉血管疾病、近期行抗凝治疗者，行静脉结扎术，恶性肿瘤患者等。
2、静脉血栓的诊断：
（1）．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对于无症状DVT的敏感性较差，阳性率低。
（2）．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT，D二聚体＞500μg/L有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可＞500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
(3)．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介人性血管超声可以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保持在94%～99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第二次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。
(4).放射性核索血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，对DVT诊断是有价值的无创检查。
(5).螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
(6).静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。
结果：
60例胫骨髁骨折术后患者，术后一、二、三周彩色多普勒超声探查，深静脉血栓发生率：药物干预组15例发生一例，机械治疗组15例发生二例，药物干预联合机械治疗组15例发生0例，空白对照组15例发生四例。组间进行率的比较，采用检验，检验水准。联合干预组、药物干预组、机械干预组较对照组有显著性差异，深静脉血栓发生率降低。3个干预组之间比较，联合干预组较之单独药物或机械治疗组有显著性差异，深静脉血栓发生率明显降低。
发生了深静脉血栓的患者及时采取了相应治疗，取得了较好效果。
讨论：
骨科手术后并发DVT的预防主要分为基本性预防、机械性预防和化学性预防3种方法，对于创伤后DVT的预防．由于缺乏无可置否的证据而没有一个统一治疗的标准，需要为创伤患者寻找预防血栓的新的更有效的方法。基本性预防是指术中操作轻柔、精细，尽量减少组织损伤，避免静脉内膜损伤，注意伤口的冲洗和引流一止血带技术包括止血带放置部位、压力大小和时间等。化学性预防本身具有相应的并发症，如出血、血肿或大出血，因此机械性预防已逐渐受到人们的重视[3]。我们联合应用机械性和化学性预防措施，结果证明进一步降低了术后下肢深静脉血栓的发生率。
胫骨髁骨折手术是基层医院骨外科的一种常见手术，胫骨髁骨折术后应用药物干预和机械治疗，实践证明可明显降低术后下肢深静脉血栓的发生率，相应患者致残、致死率等并发症减少，医疗纠纷减少，减少了住院时间及费用，值得临床广泛推广。
参考文献
[1]尚小鹏，马金栋，马居风，等．骨创伤后深静脉血栓形成的危险因素分析．中华创伤骨科杂志，2012，28(12)：1088．1091
[2]邱贵兴，王炜．骨科领域静脉血栓栓塞症的预防．中国血管外科杂志(电子版)，2011，3(1)：9．11．
[3]邓永岱,70例胫腓骨骨折术后机械性预防深静脉血栓观察[J],中国民康医学,2010,1O：2481-2842
作者简介：丁雪勇，,男，主任医师，主要从事骨创伤临床工作
基金项目：重庆市卫生与计划生育委员会（2011-2-395）