吾坦·木塔力夫1张轶2初兆毅2王启军1
（1新疆维吾尔自治区塔城地区额敏县人民医院外一科新疆额敏834600）
（2辽宁省辽阳市第三人民医院普外科辽宁辽阳111000）
【摘要】目的探讨无创伤性脾破裂行脾切除术后血小板计数的变化及临床治疗。方法回顾性分析我院从1999-2009年共收治138例创伤性脾破裂患者，均行脾切除术，术后监测血小板变化，术后每两日监测血小板变化，持续2-6周。结果所有病例术后均有异常的血小板计数升高。大多数在药物处理后2-6周降至400×109/L以下。结论外伤性脾切除患者均会出现不同程度血小板升高。血小板计数和血凝三项应作为常规监测指标，及时正确的抗血小板聚集及抗凝治疗可避免继发血小板增多而引起血栓形成等并发症。
【关键词】脾切除术血小板增多症血栓形成
外伤致脾破裂后，脾切除仍是当今临床治疗最有效的手术方法。由于脾切除术后血小板失去破坏场所，数目可呈一过性上升，后又逐渐下降至正常。根据临床治疗观察，脾脏切除后，血小板上升到450-500×109／L，开始使用抗血小板聚集药物，记录血小板1-2个月动态变化。血小板骤增以致需要临床长期治疗的较少见。但也有部分病例术后出现血小板数量异常明显增高且伴有严重并发症，少数病例甚至出现治疗2个月血小板数量依然不能降至正常的情况，本组资料138例，就其诊治经过及原因分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组138例患者，男性96例，女性42例，年龄16-59岁，平均38岁。全组患者术前都有失血性休克表现，并行积极抗休克输血等治疗。术后复查全血常规时均出现血小板异常升高现象，并监测血凝三项。
1.2治疗方法及结果当术后血小板上升至400×109／L以上开始给予抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林肠溶50mg，每日2次；当术后血小板超过600×109／L，应用低分子右旋糖酐500ml,每日1次，静脉滴注治疗。当术后血小板超过800×109／L，采用皮下注射低分子肝素钙5000单位，每日2次皮下注射，治疗至血小板下降至800×109／L以下。治疗过程中严密监测血小板数量和血凝三项，以便及时调整用药。17例患者血小板在900×109／L以上，持续时间长达2-3周，经综合治疗无一例并发血栓形成。
2讨论
2.1正常生理状况下，脾脏内储存的血小板占全身血液中血小板总量的1/3，并于需要时将其释放入血液循环内，血小板经正常生存期后亦在脾脏内被破坏清除。脾脏切除后，血小板失去滞留破坏场所，周围血液中血细胞和血小板在几个小时内即可升高，这种现象有人认为是由于脾脏有控制血细胞自骨髓进入血液循环的功能[1]。同时骨髓增生活跃，血小板巨细胞增多，血小板产生良好，可见成簇血小板，因此，通常行脾切除术后2-3d即可见有血小板增高，并常在7-14d内达到最高峰，呈上升、下降波动期，以后又逐渐下降，约在术后1-2个月内恢复正常，有的甚至更长，机体适应后，无下降至正常后出现血小板再次升高病例。
2.2静脉血栓形成的三要素：凝血功能亢进、血流停滞和静脉壁损伤。脾切除术后血栓发生率为5％-10％。脾切除术后血栓形成的影响因素：(1)手术对血管的损伤；(2)残留脾静脉易形成血栓，并蔓延至肠系膜上静脉和门静脉主干；(3)门静脉血流动力学改变；(4)术后血液抗凝血物的改变；(5)术后不适当使用止血药。由于脾切除术后血小板增多症患病率高。自然会有人将它也视为影响血栓形成的因素。有研究结果显示，脾切除术组的血栓发生率明显高于对照组，其中非血小板增多组血栓发生率也明显高于对照组。有研究报道，脾切除术组中绝大部分的血栓发生在术后20天之内，认为术后20天内可能是血栓形成最危险的时期，也是预防血栓形成的关键时期，应引起临床医师的高度重视。在术后第7-20天高峰期内，血小板升高易形成静脉血栓。本组病例血小板数量增高均相当明显，及时正确的抗血小板聚集抗凝药物治疗可避免继发血小板增多症引起血栓形成等并发症的发生。
2.3脾切除术作为普外科常见手术，术后应行积极补液、预防感染等治疗，防治并发症的发生。特别是应及时纠正贫血，尤其出血后应及时输血，以免刺激血小板增生，导致血栓形成。脾切除术后3天采取常规抗血小板聚集治疗，阿司匹林肠溶片50mg，每日2次，每日静脉滴注低分子右旋糖酐500-1000ml效果好。至于血小板计数超过多少采用肝素抗凝治疗，目前无统一标准，多数主张血小板计数超过800×10mL则采用肝素抗凝治疗。脾切除术后应严密观察血小板计数的变化。目前主要使用抗血小板聚集及抗凝药物治疗药物治疗和预防，其作用主要是有效防止血栓形成。本组使用抗血小板聚集及抗凝药物治疗者效果良好，未出现血栓形成和栓塞等并发症。脾切除术后止血药物的应用意义不大，病人术后血管内血液已呈高凝状态，如在此时使用止血药物，有增加血栓形成的危险。因此，建议脾切除术后最好不用止血药物，除非合并大出血。亦有报道使用血小板去除术治疗脾切除术后血小板增多症，因血小板去除操作只能由血液中心(中心血站)进行，临床实际开展困难，且费用高，实际应用价值不大。
总之，创伤性脾破裂患者行脾切除术后，都出现不同程度的血小板增高，具有与病理脾切除术后相同的生理变化，及时正确的抗血小板聚集及抗凝治疗可避免继发血小板增多症引起血栓形成等并发症。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版杜，2000，1l324.13321.
[2]钱礼.腹部外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1984，953l.