江苏省常州市第一人民医院江苏常州213000
摘要：目的：在冠心病患者中，使用血栓弹力图（TEG）测定血小板抑制率评价抗血小板药物的作用效果。方法：对我院联合服用阿司匹林和氯吡格雷402例冠心病住院患者进行血栓弹力图检测，测得二磷酸腺苷（ADP）受体途径诱导的血小板抑制率和花生四烯酸（AA）通路途径诱导的血小板抑制率，按照ADP和AA抑制率参考值高低分别分为低、正常、高三组，并且对各组的普通杯R、K、角度、MA值相关性进行统计分析。结果：ADP抑制率三组为81例（20.1%）、251例（62.4%）、70例（17.4%），AA抑制率三组为50例（12.4%）、174例（43.3%）、178例（44.3%）。按照ADP抑制率分组三组间的R、K、角度、MA值、AA抑制率均无显著性差异（P>0.05），按照AA抑制率分组ADP抑制率在正常抑制率组与高抑制率组比较有显著性差异（P<0.05）。结论：血栓弹力图是评价血小板抑制率的有效工具，根据AA和ADP抑制率进行调整用药方案，帮助患者实现个体化治疗。
关键词：血栓弹力图；血小板抑制率；阿司匹林；氯吡格雷
冠心病是指冠状动脉的狭窄，痉挛及供血不足所引发的心肌功能障碍及器质性病变，具有较高的发病率及死亡率，严重威胁患者的生命健康安全，影响患者的生活质量[1]。冠心病的病因较为复杂，在众多原因中，凝血纤溶功能异常在冠心病的发生发展中起重要作用，抗凝药及抗血小板药已作为常规用药。本文用血栓弹力图检测血小板的抑制情况，并对抑制率和普通杯结果参数进行分析如下。
1资料和方法
1.1研究对象：选择2014年5月至2015年5月在我院住院的冠心病患者，联合服用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d405例，男302例，女100例，年龄33~89岁，平均65岁。
1.2研究方法：对联合服用阿司匹林和氯吡格雷的患者抽取静脉血，测得花生四烯酸（AA）通路途径和二磷酸腺苷（ADP）受体途径诱导的血小板抑制率，按照AA和ADP抑制率参考值高低分别分为低、正常、高三组，并且对各组和普通杯R、K、角度、MA值相关性进行统计分析。
1.3血小板抑制率检测方法
1.3.1仪器：美国Haemoscope血栓弹力图仪TEG5000。
1.3.2试剂：AA，ADP，激活物F均为美国Haemoscope的产品。
1.3.3检测方法：分别用枸橼酸钠抗凝管和肝素钠抗凝管抽取静脉血，4小时内检测完抑制率。使用4个通道进行检测：（1）高岭土，（2）F，（3）F+AA，（4）F+ADP。通道1加20微升0.1%的氯化钙和枸橼酸钠抗凝管血样，通道2.3.4加肝素钠抗凝管血样，加10微升激活物F，ADP和AA不同诱导剂上机测定血小板抑制率。
1.3.4参考值：ADP：30~90%，AA：50~95%。
1.4统计学处理：应用SPSS19.0统计软件进行分析，采用方差分析、相关和回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1按照AA和ADP抑制率参考值分别分为低、正常、高三组：结果见表1。
2.4ADP抑制率和AA抑制率的相关性和回归分析：线性相关分析显示Pearson相关系数R=0.105，P=0.035，回归方程为ADP=45.564+0.12AA。
3讨论
传统实验室凝血检查主要针对的是凝血过程中某个孤立的部分，而血栓弹力图（TEG）可以从凝血，血小板聚集，纤溶等方面动态动态观察凝血的全过程。国际上已广泛用于冠心病、脑梗死的抗栓治疗，评估血小板活性和抗血小板效果等方面[2]。血小板图通过血小板纤维蛋白凝块强度来对患者进行风险分层，评估抗血小板药物的疗效，预测缺血事件和出血风险的概率，指导临床用药[3]。目前，用阿司匹林和氯吡格雷两连抗血小板治疗已逐渐成为减少冠心病，尤其是急性冠脉综合征及冠状动脉介入治疗术后血栓事件的标准方案，为许多指南所采纳[4]。阿司匹林非竞争性、不可逆的抑制环氧化酶1（COX-1），从而抑制花生四烯酸转化为血栓素A2（TXA2）。氯吡格雷能和血小板表面的二磷酸腺苷（ADP）受体当中的P2YAc相结合，使二磷酸腺苷位置点明显降低，进而使二磷酸腺苷对腺苷酸环化酶起到阻断作用[5]。血栓弹力图测定的花生四烯酸（AA）通路途径诱导的血小板抑制率和二磷酸腺苷（ADP）受体途径诱导的血小板抑制率就是利用以上的原理。
我们的研究中冠心病患者阿司匹林低抑制率为12.4%，氯吡格雷低抑制率为20.1%。这部分患者可能存在阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗，对阿司匹林和氯吡格雷反应低下，发生机制可能与服药不规律，体内吸收代谢异常，基因遗传，并发的血管病危险因素，外源性药物的干预等有关[6，7]。这些患者血小板活化和聚集得不到充分抑制，Bonel等[8]和Tavassoli等[9]的研究显示，增加氯吡格雷的负荷剂量和维持剂量，均可增强对血小板的抑制，降低缺血事件的发生率。由此可见，对于阿司匹林抵抗的患者，需要增加药物种类（如氯吡格雷），来增强对血小板的抑制；而对于氯吡格雷抵抗的患者，可增加药物负荷剂量或维持剂量。
本研究我们按照ADP通道药物的参考值把403例患者分为低抑制率组（<30%）、正常组（30~90%）、高抑制率组（>90%）三组，三组间的R、K、角度、MA值、AA抑制率均没有随着抑制率的升高或者降低发生统计学改变，和黎金庆[10]的研究一致。将AA通道药物抑制率分为低抑制率组（<50%）、正常抑制率组（50~95%）、高抑制率组（>95%）三组，三组间的R、K、角度、MA值无显著性差异，ADP抑制率在低抑制率组与正常抑制率组和高抑制率组之间均无显著性差异，但在正常抑制率组与高抑制率组比较有显著性差异，和黎金庆的研究结论不一致，原因可能是本文按照正常参考值的高低分组，而黎金庆是按照三分法进行分组，分组的差异造成了结果的不同。同时我们的结果显示AA抑制率高的患者，ADP抑制率也高（P=0.048），就是对阿司匹林敏感的患者对氯吡格雷也敏感，而ADP抑制率高的患者，AA抑制率不一定高，即对氯吡格雷敏感的患者不一定对阿司匹林敏感。
相关和直线回归分析显示，ADP抑制率与AA抑制率存正直线相关关系，但相关程度弱（R=0.105）。说明两种药物抑制途径有关联，这种关联和TXA2和ADP受体被药物抑制后均通过抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体复合物的激活，抑制血小板活化，阻断凝血过程有关。
总之，血栓弹力图是抗血小板治疗监测中评价血小板抑制率的有效工具，根据AA和ADP抑制率调整用药方案，指导冠心病患者抗血小板药物的合理有效治疗。
参考文献：
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[10]黎金庆，单志娟，周合冰，等.高岭土-血栓弹力图评价阿司匹林和氯吡格雷的抗血小板效果.ChineseJournalofThrombosisandHemostasis，2012，18（4）：172-174.