冯玉璇谭爱娇湛彦红黄沛瑜吴波吴玉麟
（广东省阳江市人民医院广东阳江５２９５００）
【中图分类号】Ｒ４７３．７【文献标识码】Ｂ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）０９
【摘要】脑科患者由于手术创伤、出血、麻醉，加上中枢神经损伤后血清胃泌素含量增加，刺激胃酸分泌，导致胃黏膜屏障防御机能降低，机体处于应激状态；加之自身一些活性物质大量释放，导致机体内环境的紊乱，体内儿荼酚胺分泌增加，胃肠黏膜的血管收缩，局部血流流量锐减，使胃肠黏膜缺血、缺氧，胃粘膜屏障作用受到损害，发生胃粘膜的糜烂溃疡及出血；加之术后激素的应用，使胃肠粘膜出血的机会增加，严重影响有效的循环血量及血液携带氧的能力，使颅内压增高，导致脑组织缺血，缺氧加重，进一步加剧颅内高压。本文总结４８例脑科患者出现应激性溃疡合并出血的临床观察及护理体会。
１．资料与方法
１．１一般资料
从２００８年５月至２０１１年１２月脑外科患者近２例，共出现应激性溃疡４８例。其中颅脑外伤术后２１例，听神经瘤术后５例，动脉瘤栓术后塞３例，基底节出血５例，转移瘤术后１例，巨大垂体瘤术后２例。在本组病例中，清醒患者２１例，ＧＣＳ计分１０～１２分８例，６～９分１５例，３～５分４例；男３６例，女１２例；年龄２１～８０岁，平均５５岁；其中单纯出现黑便３６例，消化道大出血１２例。
１．２病情观察方法
１．２．１生命体征的检测卧床休息，严密监测患者的神志、呼吸、脉搏、血压、心率及尿量的变化，记录呕血及黑便的颜色、性质及量的变化，条件允许者必要时可予中心静脉检测，有助于及时评估是否存在因失血而导致的血容量不足。急性消化道出血失血量大于血容量的２０％以上时，可引起失血性休克，应引起足够重视，并视作急症病的抢救。由术后３ｄ内史脑水肿的高峰期，需密切监测患者意识及瞳孔的改变，对于术后麻醉恢复患者可以抬高床头１５～３０度，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。若患者突然出现心率明显增快，血压下降甚至伴有意识改变时，提示出血量较大，应立即予以止血、输液、输血、监测生命体征及中心静脉压等抢救措施，尤其当应激性溃疡出血患者伴有高血压、肺心病、冠心病等心脏病变且出现心功能不全时，中心静脉压的监测九显得尤为重要，此时监测中心静脉压不仅有助于判断血容量是否补足，而且可以预防因输液速度过快，输液量过多而诱发心衰及肺水肿，从而提高抢救成功率。若呕血停止，大便转黄或大便潜水试验转阴，生命体征趋于平稳，说明治疗有效，出血停止，但此时仍需严密观察，慎防再次出血的发生。本组病例中，１例基底节出血的发生。本组应激性溃疡合并一过性肾衰，经止血、血液透析及监测中心静脉压、尿量、肾功能指标的变化，在血液透析期间，护理人员安慰、关心患者，指导患者配合透析，详细记录血液出入量及每小时尿量，定时抽血，了解各项生化指标以防因血液透析而引起电解质紊乱。１周后患者各项生化指标恢复，肾功能指标正常，２４ｈ尿量在１５００ｍｌ以上。
１．２．２呕吐物及黑便的观察观察大便的颜色、量、性状，以帮助识别出血部位。出现黑便提示出血量在５０～７０ｍｌ，出血部位为上消化道，当胃内潴留量在２５０～３００ｍｌ时可以出现呕血，排暗红色或鲜红色便通常提示下消化道出血，出血量在５００ｍｌ以上者需要立即输血／输液，及时补充务容量。
１．３药物治疗
１．３．１局部止血通过胃管注入４～１０℃冰盐水１０００ｍｌ加入去甲肾上腺素１０ｍｌ，或冰盐水２５０ｍｌ加云南白药４ｇ，反复冲洗胃腔，达到局部止血，从而减少胃内氮质血症的发生。
１．３．２制酸药物的使用早期给予制酸药可以维持胃内ｐｈ值３．５以上，可以有效预防应激性溃疡的发生。口服剂量及间隔时间要准确，昏迷患者需留置胃管注入药物，并平装夹闭胃管１ｈ；按医嘱使用制酸药物洛赛克４０ｍｇ静脉注射，２次／ｄ，或高舒达２０～４０ｍｇ静脉注射，２次／ｄ。本组４７例患者按上述方法止血并联合制酸药的使用，消化道出血均逐渐得以控制。
２．结果
本组并发应激性溃疡患者，其中１５例输血治疗，输血量大于１０００ｍｌ６例，其中１例因止血困难而行胃大部切除术，其余４７患者因观察细致，发现黑便或呕血及时，并立即采取了相应的有效措施，成功控制溃疡出血。
３．护理
３．１心理护理
尽量使患者放松，减轻心理压力或精神负担，使其身心获得休息。部分清醒患者因呕血及解血便产生担忧、恐惧心理，护理人员应做好患者及家属的思想工作，安慰、鼓励患者，只要及早发现，积极配合治疗，出血会很快停止。本组２１例清醒患者通过护理人员的安慰及支持，均能配合治疗。
３．２饮食护理
合理的饮食有利于止血、中和胃黏膜、促进溃疡愈合，否则可以诱发或加重出血。大出血患者需要禁食，并留置胃管进行胃肠减压，禁食２４～２８ｈ，出血停止后。试喂３０～５０ｍｌ温开水，水温４０～５０℃，观察３０ｍｉｎ无异常，再喂温凉流质，观察１ｈ无异常，然后按定时定量原则，主张增加营养如能全力、瑞高鼻饲，若无再次出血，１周后可以转为正常饮食。对于清醒患者，需要严格禁烟戒酒，避免辛辣粗糙及过冷过热等食物的摄入。本组４７例患者经禁食及胃肠减压２４～４８ｈ后，通过暂停进食及胃管鼻饲营养素后均没有出现再出血、呕血和黑便。
３．３其他护理措施
应激性溃疡致呕血患者，尤其呕血量大时需绝对卧床休息，头部偏向一侧，以防止呕吐物误入气管而引起窒息，及时更换呕吐物及排泄物污染的床单、被服，保持肛周皮肤的清洁干净，便后涂糅酸软膏保护肛周皮肤，用３％过氧化氢棉球及盐水棉球擦洗牙龈的血液，防止细菌滋生繁殖，以保持口腔清洁。昏迷而长期卧床患者需要勤翻身，保持床铺的平整，易受压的部位勤按摩，防止褥疮，保持肢体的功能位，防足下垂。
总之，脑科患者病情重，变化快，应激性溃疡发生率高，针对应激性溃疡形成机制，护理人员在病情观察方面要细致、准确，及早发现病情变化，及时配合医生抢救。采取预防性治疗和护理措施，有利于降低重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡发生率，对已经并发溃疡出血患者，实施规范化、有效护理措施更为重要，有利于缩短出血时间、减少出血量，进而改善脑科患者预后。
参考文献
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