脑科患者应激性溃疡并出血的护理体会

脑科患者应激性溃疡并出血的护理体会

冯玉璇谭爱娇湛彦红黄沛瑜吴波吴玉麟

(广东省阳江市人民医院广东阳江529500)

【中图分类号】R473.7【文献标识码】B【文章编号】1550-1868(2014)09

【摘要】脑科患者由于手术创伤、出血、麻醉,加上中枢神经损伤后血清胃泌素含量增加,刺激胃酸分泌,导致胃黏膜屏障防御机能降低,机体处于应激状态;加之自身一些活性物质大量释放,导致机体内环境的紊乱,体内儿荼酚胺分泌增加,胃肠黏膜的血管收缩,局部血流流量锐减,使胃肠黏膜缺血、缺氧,胃粘膜屏障作用受到损害,发生胃粘膜的糜烂溃疡及出血;加之术后激素的应用,使胃肠粘膜出血的机会增加,严重影响有效的循环血量及血液携带氧的能力,使颅内压增高,导致脑组织缺血,缺氧加重,进一步加剧颅内高压。本文总结48例脑科患者出现应激性溃疡合并出血的临床观察及护理体会。

1.资料与方法

1.1一般资料

从2008年5月至2011年12月脑外科患者近2例,共出现应激性溃疡48例。其中颅脑外伤术后21例,听神经瘤术后5例,动脉瘤栓术后塞3例,基底节出血5例,转移瘤术后1例,巨大垂体瘤术后2例。在本组病例中,清醒患者21例,GCS计分10~12分8例,6~9分15例,3~5分4例;男36例,女12例;年龄21~80岁,平均55岁;其中单纯出现黑便36例,消化道大出血12例。

1.2病情观察方法

1.2.1生命体征的检测卧床休息,严密监测患者的神志、呼吸、脉搏、血压、心率及尿量的变化,记录呕血及黑便的颜色、性质及量的变化,条件允许者必要时可予中心静脉检测,有助于及时评估是否存在因失血而导致的血容量不足。急性消化道出血失血量大于血容量的20%以上时,可引起失血性休克,应引起足够重视,并视作急症病的抢救。由术后3d内史脑水肿的高峰期,需密切监测患者意识及瞳孔的改变,对于术后麻醉恢复患者可以抬高床头15~30度,以利于颅内静脉回流,降低颅内压。若患者突然出现心率明显增快,血压下降甚至伴有意识改变时,提示出血量较大,应立即予以止血、输液、输血、监测生命体征及中心静脉压等抢救措施,尤其当应激性溃疡出血患者伴有高血压、肺心病、冠心病等心脏病变且出现心功能不全时,中心静脉压的监测九显得尤为重要,此时监测中心静脉压不仅有助于判断血容量是否补足,而且可以预防因输液速度过快,输液量过多而诱发心衰及肺水肿,从而提高抢救成功率。若呕血停止,大便转黄或大便潜水试验转阴,生命体征趋于平稳,说明治疗有效,出血停止,但此时仍需严密观察,慎防再次出血的发生。本组病例中,1例基底节出血的发生。本组应激性溃疡合并一过性肾衰,经止血、血液透析及监测中心静脉压、尿量、肾功能指标的变化,在血液透析期间,护理人员安慰、关心患者,指导患者配合透析,详细记录血液出入量及每小时尿量,定时抽血,了解各项生化指标以防因血液透析而引起电解质紊乱。1周后患者各项生化指标恢复,肾功能指标正常,24h尿量在1500ml以上。

1.2.2呕吐物及黑便的观察观察大便的颜色、量、性状,以帮助识别出血部位。出现黑便提示出血量在50~70ml,出血部位为上消化道,当胃内潴留量在250~300ml时可以出现呕血,排暗红色或鲜红色便通常提示下消化道出血,出血量在500ml以上者需要立即输血/输液,及时补充务容量。

1.3药物治疗

1.3.1局部止血通过胃管注入4~10℃冰盐水1000ml加入去甲肾上腺素10ml,或冰盐水250ml加云南白药4g,反复冲洗胃腔,达到局部止血,从而减少胃内氮质血症的发生。

1.3.2制酸药物的使用早期给予制酸药可以维持胃内ph值3.5以上,可以有效预防应激性溃疡的发生。口服剂量及间隔时间要准确,昏迷患者需留置胃管注入药物,并平装夹闭胃管1h;按医嘱使用制酸药物洛赛克40mg静脉注射,2次/d,或高舒达20~40mg静脉注射,2次/d。本组47例患者按上述方法止血并联合制酸药的使用,消化道出血均逐渐得以控制。

2.结果

本组并发应激性溃疡患者,其中15例输血治疗,输血量大于1000ml6例,其中1例因止血困难而行胃大部切除术,其余47患者因观察细致,发现黑便或呕血及时,并立即采取了相应的有效措施,成功控制溃疡出血。

3.护理

3.1心理护理

尽量使患者放松,减轻心理压力或精神负担,使其身心获得休息。部分清醒患者因呕血及解血便产生担忧、恐惧心理,护理人员应做好患者及家属的思想工作,安慰、鼓励患者,只要及早发现,积极配合治疗,出血会很快停止。本组21例清醒患者通过护理人员的安慰及支持,均能配合治疗。

3.2饮食护理

合理的饮食有利于止血、中和胃黏膜、促进溃疡愈合,否则可以诱发或加重出血。大出血患者需要禁食,并留置胃管进行胃肠减压,禁食24~28h,出血停止后。试喂30~50ml温开水,水温40~50℃,观察30min无异常,再喂温凉流质,观察1h无异常,然后按定时定量原则,主张增加营养如能全力、瑞高鼻饲,若无再次出血,1周后可以转为正常饮食。对于清醒患者,需要严格禁烟戒酒,避免辛辣粗糙及过冷过热等食物的摄入。本组47例患者经禁食及胃肠减压24~48h后,通过暂停进食及胃管鼻饲营养素后均没有出现再出血、呕血和黑便。

3.3其他护理措施

应激性溃疡致呕血患者,尤其呕血量大时需绝对卧床休息,头部偏向一侧,以防止呕吐物误入气管而引起窒息,及时更换呕吐物及排泄物污染的床单、被服,保持肛周皮肤的清洁干净,便后涂糅酸软膏保护肛周皮肤,用3%过氧化氢棉球及盐水棉球擦洗牙龈的血液,防止细菌滋生繁殖,以保持口腔清洁。昏迷而长期卧床患者需要勤翻身,保持床铺的平整,易受压的部位勤按摩,防止褥疮,保持肢体的功能位,防足下垂。

总之,脑科患者病情重,变化快,应激性溃疡发生率高,针对应激性溃疡形成机制,护理人员在病情观察方面要细致、准确,及早发现病情变化,及时配合医生抢救。采取预防性治疗和护理措施,有利于降低重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡发生率,对已经并发溃疡出血患者,实施规范化、有效护理措施更为重要,有利于缩短出血时间、减少出血量,进而改善脑科患者预后。

参考文献

[1]郑刚,马军,唐国庆,等.重型颅脑损伤256例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2006,9(6):47-48.

[2]刘明铎,王伟民,王国良,等.实用颅脑损伤学.人民军医出版社,2003:373-374.

[3]聂莉,唐运淘,刘伦波,等.重型颅脑损伤上消化道溃疡出血的防治.中华消化内镜杂志,2002,19(6):354-356

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