马德志(吉林省辉南县卫生局吉林辉南135102)
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)32-0101-01
【摘要】目的探讨腹部闭合性损伤的诊治策略，提高腹部外伤的治疗水平。方法对我院2001至2008年收治的86例腹部闭合性损伤患者的诊治过程做回顾性分析。结果诊断性腹腔穿剌、CT和B超的阳性率分别为94.3%，86.4%，90.2%；83例手术，术后8例死亡，3例保守治愈出院。结论诊断性腹腔穿剌，CT和B超是腹部闭合性损伤有效的诊断措施，2个以上脏器损伤多见。
【关键词】腹部损伤腹腔穿剌外科手术
回顾总结本院2001年～2008年收治的86例腹部闭合性损伤病人，就此对诊治策略做一些分析。
1临床治疗
1.1一般资料本组共86例，其中男69例，女17例。年龄最小9岁，最大76岁。损伤类型：车祸70例（81.4%），高空坠落10例（11.6%），斗殴6例（6.9%）。损伤后就诊时间30分钟～2小时。
1.2临床表现主要表现为腹痛（86例），休克（54例），昏迷（9例），呕吐，气促等，体检发现腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张。单一脏器损伤病人18例（20.9%），多发性脏器损伤的病人68例（79.1%）。
1.3辅助检查血红蛋白＜100g/L者42例，提示实质性脏器损伤。尿中红细胞（++）以上者6例，提示泌尿道损伤。腹腔穿剌81次，阳性率94.3%，抽出不凝血、浑浊或粪汁样液体。腹部CT检查54例次，阳性率为86.4%，B超检查32次，阳性率为90.2%。
1.4治疗本组手术治疗83例，非手术治疗3例，其中肝破裂1例，脾破裂2例，就诊时一般情况较好，无昏迷、休克等。
1.5结果本组病例中，83例手术治疗，其中75例治愈出院，死亡8例，死亡原因主要是脑干损伤并发脑疝6例，出血性休克2例。3例非手术治疗病人经严密观察治愈出院。本组病例治疗过程中出现各种并发症有成人呼吸窘迫综合征ARDS3例次，肺部感染8例次，腹腔脓肿3例次，切口感染12例次，脑疝6例次，粘连性肠梗阻2例次，应激性溃疡1例次。
2讨论
腹部闭合性损伤的患者大多为暴力致伤，致伤原因多样，伤情重，多发性损伤的病人较多，因此，必需快速作出正确的诊断。急诊外科医生须在短时间内了解受伤经过和部位，结合生命体征变化与腹部体征及其他部位的情况，对病情迅速作出判断。对生命体征平稳、神志清楚者，可以腹腔诊断性穿剌、腹部CT检查和B超扫描，以明确诊断。本组腹腔诊断性穿剌、CT检查、B超扫描的正确率分别为94.3%、86.4%、90.2%，对腹腔脏器损伤的诊断有很大的帮助。如若病人处于昏迷、休克状态，立即予抗休克治疗，保持呼吸道通畅，同时进行诊断性腹腔穿剌或胸腔穿剌，穿剌阳性者立即采取相应措施；如果病人抗休克治疗有效且情况允许，可以进行CT或B超检查，以明确病变部位指导治疗方案的选择。
2.1病人就诊时如出现休克，应立即建立快速静脉输液通道，快速、大量补充血容量，补充的量要达到估计损失量的2倍以上，同时做好术前准备，万不可希望通过补液和应用升压药物来纠正休克，待病情稳定后再行手术治疗，因为在没有通过手术有效控制腹腔内出血的情况下，补液或升压药物纠正休克的手段是很难达到目的的[1]。当患者有下列情况之一者应剖腹探查：①腹腔穿剌阳性。②CT或B超提示腹腔积血或积液。③膈下有游离气体。④动态观察腹部体征无改善或加重。⑤难以纠正的休克。⑥有腹膜剌激征者。
2.2肝脏损伤治疗的基本处理措施是清创、缝合，大网膜或明胶海绵等局部填塞止血，另加引流以减少肝外伤后并发症。近肝静脉损伤（JHVI）不能控制出血是早期死亡的主要原因，本组肝损伤1例死于此因。文献报道对严重肝外伤大出血的病人可先用大网膜铺覆于肝创面，再于其上填塞纱垫压迫以止血，且纱布垫尾端另戳孔引出体外，则能避免再次剖腹取纱布及取纱布时的继发大出血[2]。脾脏具有免疫功能，切脾后少数人可导致脾切除后凶险性感染[OPSI][3]。脾损伤的治疗原则应在确保生命安全的前提下尽量保脾，其次考虑切除。
2.3胃、小肠的损伤根据情况决定作修补或切除，如不能确定损伤组织能否存活，均应切除。结肠损伤穿孔者，腹腔污染较轻，可以作修补或Ⅰ期切除后吻合。如腹腔污染严重，应作结肠造瘘。勿遗漏十二指肠损伤，当小肠系膜根部有胆汁染色或捻发感时，腹膜后十二指肠损伤可能性极大，单纯十二指肠损伤，经修补引流，必要时辅以十二指肠憩室化手术，可治愈。腹部手术后要留置有效的引流管，便于观察和指导治疗。
2.4多发性损伤的处理十分棘手，损伤累及的器官越多，病人的并发症发生率明显增加，住院时间延长，预后愈差。多发性损伤的治疗应优先处理危及生命的问题，如张力性气胸予以胸腔闭式引流、出血性休克应快速输液、输血和手术止血；脑疝即刻开颅减压等。病情相对稳定后现处理其他损伤。另外，多发性损伤的病人大多无法进食，必须给予足够营养支持和抗感染治疗。
参考文献
[1]万建华，费苏平，张维斌.379例闭合性腹外伤急救措施控讨.中国实用外科杂志,1997,17(5):290-291.
[2]刘承训,刘峥嵘,张锦瑜.纱布填塞在肝外伤中的应用.中国实用外科杂志,1999,19(7):394-395.
[3]姜洪池,关英辉.保留性脾手术预防术后凶险感染.中国实用外科杂志,2000,20:243-244.