冉俊丽司海霞（山东省淄博矿业集团中心医院血液科山东淄博255000）
【中图分类号】R733.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)25-0096-01
出血是急性白血病死亡的主要原因之一。约40%～70%的APL患者起病时均伴出血倾向，在未并发DIC者，出血发生率约67%～75%，死于出血者占10%～15%，并发DIC者几乎全部有出血，其中死于DIC者占20%～25%[1]，而且尤以APL为著。现全反式维甲酸与三氧化二砷的应用虽使APL出血现象与止血异常得到明显的改善，但出血仍是30%～60%的APL患者早期死亡的原因，最易并发DIC出现严重的出血而死亡，故本文着重讨论APL的岀血机制。
1血小板异常
1.1血小板的数量减少几乎所有的急性早幼粒患者就诊时均有不同程度的血小板减少，临床出血表现明显，是引起出血的最重要原因。其原因是骨髓中多颗粒的早幼粒细胞异常大量增生致使巨核系受抑，巨核细胞明显减少或无巨核细胞生成，故而使血小板生成障碍，血小板数量减少，当PLT＞30×109／Ｌ时可无严重的出血，但低于5×109／L时则可引起致命的出血，尤其是深部脏器出血及颅内出血非常凶险，一旦发生常于数分钟及数小时内迅速死亡。
1.2血小板功能异常在正常情况下当血管壁受损时，血小板就会与胶原、弹性蛋白等血管内皮下成分发生黏附，血小板可直接黏附于胶原，也可通过vWF及纤维结合蛋白等黏附分子介导而发生黏附。在高切变力条件下，vWF与胶原结合发生构型改变，暴露出与血小板GPⅠb/IX结合的功能区，GPⅠb/IX与vWF结合导致血小板黏附。GPⅠb/IX结合于vWF后导致血小板活化，发生变形反应并活化整合素Ⅱb/Ⅲa。血小板上的GPⅡb/Ⅲa既可通过与vWF、纤维结合蛋白等黏附蛋白作用，使血小板伸展黏附，亦可以纤维蛋白原为桥梁使血小板聚集成团，进一步形成血小板血栓。故血小板表面的GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa、vWF以及纤维蛋白的缺乏或血小板储存颗粒的不足都会导致血栓形成不良，引起出血。现已明确的对白血病患者的血小板的研究发现其GPⅠb和Ⅱb／Ⅲa均表现异常，而且电镜观察常见a颗粒减少和体积变小，尤以M3和M5显著，故而表现为血小板的黏附、聚集和释放功能都有不同程度的异常，临床表现为出血明显，而止血困难。
2血管壁损伤
2.1白血病细胞浸润我们都知道白细胞不同于红细胞，属于“刚性球”可塑性差，当白血病细胞大量异常增生浸润小动脉和小静脉使其血管壁损伤与破裂，血管通透性增高；白血病细胞的高氧消耗导致脑、肺严重低氧血症，引起血管壁内皮损伤；白细胞淤滞症是急性白血病的高危因素，由于白血病细胞变形性小，导致血液粘度升高，血流缓慢，大量的白血病细胞在微循环淤滞，造成微循环血管阻塞，致使血管壁营养不良,血管内皮损伤,使血管壁通透性增加,从而引起出血。
2.2药物因素化疗是治疗白血病的主要手段，全反式维甲酸联合化疗可明显提高APL的完全缓解率，但化疗药物均属细胞毒性类药物，刺激性强，对细胞和组织有一定的损伤，可降低血管缓冲应激的能力,或在血管受损处堆积,从而加重血管损伤。此外化疗的同时也破坏血小板和抑制血小板的生成，使血小板的数量进一步减少，从而加重出血。
2.3感染白血病患者因粒缺往往合并严重的感染，致病菌释放内毒素直接损害血管壁，改变血管通透性。
3凝血障碍
急性白血病患者单个凝血因子缺乏较少见。综合凝血障碍常见类型是DIC，常呈大块的瘀斑和血疱，伴有疼痛，临床出血严重，进展快，可迅速死亡。尤其是异常的早幼粒细胞内丰富的嗜苯氨蓝颗粒中含有大量的促凝物质，当此细胞被破坏即释放大量的促凝物质诱发DIC。另研究表明APL患者初诊时无论有无并发DIC，其血浆FDP和D-二聚体含量与正常对照相比有不同程度升高，而纤维蛋白原和纤溶酶原活性低于正常对照水平，这表明APL患者本身即存在原发性纤溶亢进。还有APL的细胞染色体t(15；17)形成的PML/RARa融合基因导致了血浆组织因子(TF)的高表达与高凝状态，TF通过与凝血因子Ⅶ形成复合物激活因子Ⅸ和Ⅹ，使凝血酶原活化成凝血酶。此外高白细胞数可增加血液粘滞性，可能会并发微血栓，诱发DIC。
4抗凝物质增多
APL患者肝素或肝素类物质增多，发生率约占10％～15％。细菌感染释放有抗凝作用的多醣体使出血加重。
5讨论
APL的出血较其他类型的白血病多且严重,是导致早期死亡的一个重要原因。机制包括血管壁因素、血小板因素等。由于出血原因复杂，故早期诊断、早期治疗是降低出血发生率的关键。首先只要是患者的临床症状与血液细胞形态学检查初步诊断APL成立后就应于第一时间给予全反式维甲酸和(或)亚砷酸的诱导治疗可使APL早期的止凝血异常得到明显改善。其次根据出血情况及时补充血液与血液制品。另外对于肝素及抗纤溶药物的应用仍有争议，请根据临床观察斟酌使用。
参考文献
[1]陈灏珠主编.实用内科学.11版.北京：人民卫生出版社，2001：2105－2106.