赵晓晓杨伟婧（通讯作者）
（原北京军区北戴河疗养院河北秦皇岛066100）
【摘要】目的：探讨儿童血液透析患者使用动静脉内瘘维持血液透析的护理干预，针对不同因素实施性护理干预以提高内瘘使用质量。方法：对12例儿童血液透析患者，采用相关临床资料进行回顾研究。结果：影响生活质量的主要因素有患者角色强化、自理能力下降、缺乏保健常识、营养不当。针对不同影响因素对儿童透析患者进行计划性、阶段性、随机性健康教育,以达到提高内瘘使用质量的目的。结论：针对影响维持儿童使用动静脉内瘘维持血液透析日常护理进行干预,儿童内瘘使用质量得到了明显提高。
【关键词】儿童；动静脉内瘘；血液透析；护理干预
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）09-0276-02
在全世界范围内的尿毒症中，儿童患慢性肾衰竭的发病率在万分之三左右。在过去慢性肾衰被认为是不治之症，近年来随着科学技术的发展，动静脉内瘘成为维持性血液透析患者的重要保障。我科于2009-2016年接待13例儿童肾衰竭患者作为研究对象，对动静脉内瘘日常护理进行研究分析，现在报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2009-2016年，我中心13例（男11例，女2例），年龄11～18岁，原发病：慢性肾小球肾炎4例，肾病综合征3例，遗传性肾病1例，肾脏畸形或发育不良2例，药物或其他3例的儿童进行临床护理干预。
1.2方法
根据患儿病情的不同，我中心给予2～3次/周透析，每次4小时，血流量为220ml/min，最大可达250ml/min。超滤量及透析液流量根据患儿耐受情况或干体重进行个体化制定。透析机型号分别是日机装DBB-27、AK200S、贝朗，透析器型号分别是F14及150G，H15根据患儿不同情况选择适合他们的的透析管路，使用自体动静脉内瘘为血管通路，穿刺针为17G，透析温度36～37℃，选择适合的电解质浓度的透析液，低分子肝素按2000～3500U/kg进行抗凝。
1.3结果
13位患儿透析的血管通路均为自体动静脉内瘘，其中10例（81.8%）患儿内瘘使用至今，3例（18.2%）患儿行二次手术。我院血液净化中心进行维持性血液透析的患儿均采用自体动静脉内瘘作为永久血管通路，也符合国际关于维持性血液透析指南的要求。
2.内瘘护理情况
2.1内瘘围手术期的护理
2.1.1术前准备术前两周功能锻炼，手握弹性物体，术前一日正确引导患儿使其消除害怕心理。
2.1.2内瘘术后护理内瘘术后保持伤口无菌，干燥，预防感染，伤口包扎不宜过紧，避免阻塞。家长协助观察内瘘是否通畅，减少患儿行二次手术造瘘。除此之外，还要观察吻合口有无渗肿、出肿，如果出血不止或者手臂疼痛难忍，及时来我中心就诊。还要观察内瘘侧手指末梢循环情况，如手指有麻木感、发冷、疼痛等缺血情况，警惕窃血综合症发生。
2.1.3造瘘侧肢体的护理家长及患儿的自我护理除了做好造瘘处的观察和护理外，还应教育患儿和家长进行锻炼以促进内瘘尽快成熟，术后24小时可做手指运动，3天即可进行早期功能锻炼如进行握拳运动，每天3～4次，每次10～15分钟。术后5～7天开始进行内瘘的强化锻炼；用另一手紧握术肢近心端，术肢反复交替进行握拳松拳或挤压握力球锻炼，或用止血带压住内瘘手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，同时进行捏握动作，一分钟循环松压，每日2～3次，每次10～15分钟，以促进术侧血流量及静脉动脉化形成。术后抬高造瘘侧肢体，将儿童手臂用绷带跨起来，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。造瘘侧肢体禁测血压及各种注射，避免受压如睡觉时压迫造瘘侧肢体，不要穿袖口过紧的内衣及用力举重物，防止内瘘闭合及吻合口撕裂。在敦促患儿进行锻炼的过程中，护理人员可以采取激励的方式，如患儿按照计划做到上述锻炼，则给予其一定奖励以鼓励其继续锻炼。
2.1.4促进内瘘成熟的护理内瘘成熟指与动脉吻合后的静脉呈动脉化，表现为血管壁増厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显震颤或搏动。一般内瘘成熟需4～8周。儿童在内瘘扩张较好的情况下2周后可用静脉端，3周之后可用动脉端。
2.2内瘘透析期间的护理
2.2.1掌握内瘘使用时间穿刺前检查穿刺处皮肤有无皮疹、发红、瘀青、感染等，穿刺前护士通过触摸来判断动静脉内瘘的血管走向，有的患儿血管较细或皮下脂肪较厚，在体表不易触及血管走向，必要时可行血管超声以协助判断。一般内瘘最少一个月后使用，过早使用可致吻合口狭窄，内瘘失败。
2.2.2穿刺方法儿童动脉穿刺点距吻合口的距离至少在3cm以上，成人6cm以上。静脉穿刺点距动脉穿刺点间隔在5～8cm，若距离太近，可加重血管狭窄。由于儿童个体小，手臂长度不及成人，选取穿刺点时应酌情进行调整，有成人研究表明，针尖可呈离心或向心方向穿刺，不同进针方向各有利弊，我中心多采用向心方向穿刺，因为儿童的血管细，血流量小，向心方向穿刺可在一定程度上増加血液透析的血流量[1]。避免定点穿刺选用绳梯式穿刺，因为在同一部位反复穿刺易形成血管瘢痕或假性动脉瘤，需有穿刺经验的护士进行穿刺，由于儿童新瘘血管壁薄、脆性大，进针的落空感较弱，极易发生血肿，力争一次性穿刺成功。如果动脉穿刺失败，在它下面继续穿刺。如果静脉穿刺失败，在静脉以上部位进行穿刺，或改为他处静脉穿刺。血肿处用冰袋冷敷，24h后用喜辽妥软膏涂抹。儿童年龄小，将要面对长久的持续性的透析内瘘穿刺。久之将产生较重的抑郁情绪，影响其康复和降低生活质量。有研究证明，疼痛对伤口愈合产生不良影响。疼痛刺激会伴发炎症介质释放，损害组织修复和再生，内瘘穿刺局部愈合延迟，将增加出血和感染的风险，从而降低内瘘的使用寿命[2]。因此选择有效方法降低疼痛也能延长内瘘的使用寿命。穿刺过程应保证无菌。教育患儿注意按压能较好地掌握按压止血的方法并运用良好。本透析中心所有维持性血液透析的患儿会经护理人员耐心指导。有研究表明儿童动静脉术会常见的急性并发症是血栓和渗血。血栓形成的早期发现除了物理查体可触及震颤减弱或消失及听诊血管杂音减弱或消失外，还可应用上肢血管超声精确定位血栓的大小和位置[3，4]在透析过程中脱水不宜过多、过快。密切监测血压，及时发现低血压症状。
2.2.4透析后内瘘护理透析结束后观察透析器及管路凝血情况。对使用促红细胞生成素的患者，定期查血常规，防止血色素上升过快引起血液黏稠，并适当调整肝素用量。本中心采取贴创可贴，再用自制纱布块压迫血管（以不出血及触及血管震颤音为宜），最后包扎按照患者肢体尺寸做好的绷带，再压迫30min，内瘘第一次使用可由护士直接指压，时间5～10min。透析结束当天保持内瘘干燥，第2日可用喜尿妥湿热防感染，软化血管。家长协助患儿每天检查内瘘情况。发现异常尽快与我中心医护人员联系，及时处理。
3.生理及心理护理
在治疗前护士对患儿的身体状况进行全面的观察，从生命体征和血液系统表现来了解患儿的基本情况，给以相应护理指导。儿童血液透析患者的心理特点与成人不同，由于儿童生理发育速度快，而心理发育相对较慢，身心发展处于不平衡阶段，做好心理护理工作，有针对性的进行心理护理及行为指导。对患儿配合治疗给予鼓励和表扬，并请已做血透者现场说法，使之产生信赖和亲切感[5]引导患儿的自控意识，能够配合治疗，适应患儿角色，让患儿更好的接受血液透析获得最佳的治疗效果。
4.小结
维持性血液透析是终末肾脏患儿维持生命的重要手段，良好的血管通路自体动静脉内瘘是患儿的生命线，只有保证这条生命线的畅通才能进行透析治疗。维护好这条生命线尤为重要，有效的护理干预可延长内瘘的使用寿命，儿童血液透析具有自身的特点与成人的护理不同。需要广大的护理人员研究探讨，为这条终末期慢性肾脏病患儿的生命线保驾护航。
【参考文献】
[1]幻肖启，倪立，冯晖．老年抑郁障碍对医院感染的影响[J]．中华医院感染学杂志,2012,22（24）.
[2]郭春兰,田玉凤,邓红艳.听觉分散对手外伤患者换药疼痛的影响[J].中华护理杂志,2011.46（9）870-872.
[3]刘燕彩色多普勒超声检测人工动静脉内瘘的临床应用[J].中国超声诊断杂志,2006.7509-511.
[4]高彦波赵凯军等，彩色多普勒超声检测人工动静脉内瘘的应用价值[J].中国实验诊断学,200913:225-226.
[5]袁亚平.血液透析患者动静脉内瘘的护理体会[J].中国医药,2012.12.25.第21卷72期.