何琪周文敬(云南省昆明市第三人民医院云南昆明650041)
【中图分类号】R512.91【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0047-03
【摘要】目的探讨艾滋病合并肺结核患者的临床及CT影像特征，提高对艾滋病合并肺结核的临床诊治水平。方法回顾分析我院2011年收治的118例“艾滋病合并肺结核”患者的感染途径、临床表现、实验室检查、CT影像表现、治疗转归等特点。结果在118例患者中男性多于女性；青、壮年占绝大多数；感染途径以静脉吸毒多见；临床表现为持续发热，咳嗽、咳痰，明显消瘦和淋巴结肿大；CT表现89.8%为继发型肺结核，血行播散型肺结核仅占10.1%，但有32.2%的患者伴有一侧或双侧胸膜腔积液；有3例治愈，18例未愈，31例死亡，66例好转出院。结论在HIV感染者与AIDS患者中开展常规结核病的筛查工作，尤其对颃固性发热1个月以上，伴有明显消瘦、咳嗽、咳痰者，更应列为重点筛查对象，反复查痰，注意临床症状及CT影像学表现的不同特点，做到早发现，早治疗，遏制该病的蔓延。
【关键词】艾滋病肺结核并发症
艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的获得性免疫缺陷综合征。人体感染HIV后，由于机体免疫缺陷，免疫力降低，其中1/3会发生结核菌感染[1]。近年来，艾滋病发病率不断上升，发生机会性感染的病例也逐渐增多，而结核病(TB)是艾滋病患者最常见的机会性感染疾病和并发症。我院感染科2011年共收治了537例AIDS患者,其中有118例诊断为艾滋病合并肺结核（TB/AIDS），现对118例患者的临床及影像学表现进行分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料从2011年感染科收治的537例AIDS患者中筛取118例艾滋病合并肺结核（TB/AIDS）患者病例资料，118例患者中男性72例，女性46例，男性多于女性；年龄19～65岁，平均年龄42岁，青、壮年105例（89%）占绝大多数。感染途径以静脉吸毒83例（70.3%）为主，其次是性接触32例（27.1%）。
1.2临床症状临床症状表现为持续发热118例（100%），咳嗽、咳痰118例（100%），明显消瘦103例（87.2%），淋巴结肿大116例（98%），皮肤溃烂6例（5%）。118例患者均无盗汗、午后潮热、咯血、胸痛等结核典型的中毒症状表现。
1.3实验室检查118例患者检测“HIV”抗体阳性，痰涂片检出抗酸杆菌37例（31.4%），肺泡灌洗液抗酸杆菌检出5例（4.2%），血清结核抗体阳性76例（64.4%），其中涂片抗酸杆菌阳性和结核抗体同时阳性的12例（10.2%）。
1.4影像学表现CT表现为继发型肺结核者106例（89.8%），血行播散型肺结核者12例（10.1%）；118例患者伴有一侧或双侧胸膜腔积液者38例（32.2%）。与单纯肺结核患者的影像学表现相比较，发现有以下不同特点：（1）以浸润渗出性病灶为主，而无一般肺结核“多形性改变”的影像学特点。（2）病灶所在部位不是肺结核的好发部位。（3）病变进展快，治疗有效病灶吸收、空洞闭合；反之则病灶迅速恶化，播散至全肺。
1.5诊断艾滋病诊断：根据WHO1996年AIDS诊断标准，云南省疾控中心确认试验“HIV”抗体检测阳性；CD4淋巴细胞减少，细胞免疫功能下降。肺结核诊断：①有肺结核临床症状；②痰涂片检查抗酸杆菌阳性；③血清结核抗体阳性；④符合活动性肺结核X线或CT表现。
1.6治疗及转归抗结核治疗及抗“HIV”病毒治疗。治愈：症状消失，痰菌持续阴性，X线病灶吸收；好转有效：症状减轻，痰菌阴转，X线病灶吸收减少；未愈：治疗无效。118例中3例治愈（2.5%）,附3例治愈的胸部CT影像（图1-8）；18例未愈（15.2%）；31例死亡（26.2%）；66例好转出院(55.9%)。
图1双肺弥漫性病灶,肺泡灌洗液涂片检出抗酸杆菌
图2经抗结核治疗3月复查，双肺弥漫性病灶吸收
图3入院检查CT片显示；右肺中叶大片状影，形成空洞，并可见引流支气管。
图4治疗后肺内病灶明显吸收，空洞闭合，肺内出现弥漫间质性感染病灶。
图5两肺纹理增强呈毛玻璃样
图6左锁骨上包快，病理确诊结核性淋巴结肿大，液化坏死
图7胸部螺旋CT显示；两肺纹理增强呈毛玻璃样改变，其内可见粟粒样影像，双侧胸膜腔内可见低密度液样影像
图8治疗后；肺内病灶明显吸收，胸膜腔积液吸收消散
2讨论
人类免疫缺陷病毒HIV感染人体后造成细胞免疫功能的严重缺陷，常诱发各种机会性感染或恶性肿瘤，称为获得性免疫缺陷综合征（AIDS）。随着艾滋病（AIDS）的流行，结核与人类免疫缺陷病毒双重感染（TB/HIV）病例呈上升趋势，结核病(TB)与艾滋病(HIV/AIDS)双重感染目前已成为全球极其紧迫的公共卫生问题［2］。世界卫生组织（WHO）在新发布的“遏制结核病策略”中亦明确提出要减少TB/HIV双重感染。近20年来，结核病(TB)流行和艾滋病(AIDS)流行互为促进：TB是艾滋病病毒（HIV）感染者和(或)AIDS患者最常见的机会性感染疾病，也是最常见的死亡原因［3］。一旦罹病，与普通肺结核的临床症状及影像学表现又有许多迥异之处，容易造成诊断上的困难和治疗的延误。
继发性肺结核是结核病中最常见的类型，多见于成人。临床症状分为全身中毒症状和呼吸系统症状：①结核中毒症状：如发热多呈午后低热、面部潮红、夜间盗汗、脉搏加速、疲倦乏力、食欲不振和消瘦等。②呼吸系统症状：如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。X线影像学表现特点为：①病变多发生在肺上叶尖后段和肺下叶背段，多肺段浸润常见。②X线影像常呈多形态表现共存（同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），可伴有钙化，易合并空洞，常伴有同侧或对侧支气管播散灶，空洞或病灶内侧可有引流支气管征。③病变经治疗吸收缓慢（1个月内变化较小）。尤其是多形性病灶共存是肺结核的影像学表现特点［4］。
本文118例病例在肺部CT影像学、临床表现及治疗转归方面有以下特点：（1）肺部病变以浸润渗出性病灶为主，而“多形性”改变的特点不明显。（2）病灶所在部位不是肺结核的好发部位。（3）病变进展快，治疗有效病灶吸收、空洞闭合，反之病灶则迅速恶化，播散至全肺而在1-2个月内死亡。（4）合并一侧或双侧胸膜腔积液者占32.2%。（5）临床表现均无盗汗、午后潮热、咯血、胸痛等结核中毒症状。（6）治愈病例所占比例极小仅有3例（2.5%），未愈及死亡病例比例较大（49例占41.4%），艾滋病合并肺结核治疗效果较差。这些特点与肺结核的典型表现均有不同，临床医师及放射科医师应予注意。
鉴于TB与HIV双重感染对全球健康问题的威胁，2004年世界卫生组织（WHO）建议［5］：在一般人群HIV感染率达到1%或TB患者HIV感染率达到5%的国家或地区，应为TB患者提供HIV检测，为所有HIV感染者与AIDS患者进行TB筛查。据中国“CDC”结核病预防控制中心获悉（2010年3月23日《健康报》刊载）：据估算，我国TB/HIV双重感染人数约为31.3万（24.5万-37.8万），艾滋病合并结核病患者人数约2.1万（1.9万-2.3万）。云南省为HIV和/或AIDS感染流行居全国第一位及结核病疫情高发的省份［6］，本文118例艾滋病合并肺结核病例占全年收治537例AIDS患者总数的21.9％，118例患者存在有与普通肺结核的临床症状及CT影像学表现不相同的特点，应引起高度重视。
参考文献
[1]李拯明.艾滋病和结核病[J].中国抗生素杂志，2004，29（2）：735-737.
[2]王喜文，董柏青.艾滋病和结核病双重感染的研究进展［J］.中国热带医学，2005,5（6）：1331—1332.
[3]HarriesA,MaherD,GrahamS.TB/HIV:aclinicalmanual[M].2nded.Geneva:WorldHealthOrganization,2004:3-37.
[4]马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病［M］.北京:人民卫生出版社,2006:224.
[5]WorldHealthOrganization.InterimpolicyoncollaborativeTB/HIVactivities[M].Geneva,Switzerland:WHO,2004:8-11.
[6]国务院防治艾滋病工作委员会办公室，联合国艾滋病中国专题组中国艾滋病防治联合评估报告［M］.北京国务院防治艾滋病工作委员会办公室，2007:4.