郭洁斐林洋洋（广东省东莞市妇幼保健院妇产科广东东莞523000）
【摘要】目的探讨改良B-Lynch缝合术在治疗剖宫产术中宫缩乏力性子宫出血的应用价值。方法回顾性分析我院2008年1月-2010年12月剖宫产术中宫缩乏力性出血患者26例，常规治疗后不能控制出血时，均应用改良B-Lynch缝合术。结果26例患者均有效止血，无一例术后再出血、二次手术或切除子宫者，无并发症发生。子宫复旧，月经复潮时间无异常。结论改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产术中宫缩乏力性子宫出血具有操作简单、止血迅速，安全有效及并发症少的优点，值得临床推广。
【关键词】剖宫产产后出血子宫收缩乏力改良B-Lynch缝合术
产后出血是产科常见的分娩期并发症，目前仍居我国孕产妇死亡的首位。国内报道，产后出血占孕产妇死亡总数的50%[1]。宫缩乏力性出血是产后出血最常见的原因，占70%-90%[2]。近年来，围产医学的发展，使剖宫产率不断上升，国内有研究报道，剖宫产术中产后出血率高达19.8%。我院近3年来采用改良B-Lynch子宫缝合术控制剖宫产术中宫缩乏力性子宫出血，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2008年1月-2010年12月，我院剖宫产术中因宫缩乏力出现产后出血行改良B-Lynch缝合术26例。患者年龄24-37岁，孕周34-41周，初产妇16例，经产妇10例，产后出血量为600-1500ml。剖宫产指征为：双胎妊娠、巨大儿，子痫前期，胎盘早剥，前置胎盘，疤痕子宫，胎头位置异常等。剖宫产均采用腰硬联合麻醉，术中胎盘娩出后即发生大量出血，子宫收缩乏力，所有患者均常规予缩宫素注射，热敷按压子宫，出血部位“8”字缝合止血，仍无效后，实施改良B-Lynch缝合术。
1.2手术方法将子宫从腹壁切口托出，用两手托住并挤压子宫体，观察出血情况，判断改良B-Lynch缝合术成功的机率，加压后出血基本停止，成功的可能性大，立即实施改良B-Lynch缝合术。用0号微乔线自子宫下段切口的左侧中，外1/3交界处的切缘下方2cm处进针，依次穿过浆膜层、子宫肌层；自对应切口上缘2-3cm处出针，在子宫体表面缓慢拉紧缝线；向上距出针处约4cm处再次垂直进针，降达肌层，向上3cm处出针，连续垂直褥式缝合；缝至宫底时应距宫角3cm绕到子宫后壁直缝至近宫颈峡部。转向右出针。同法继续右半部自后壁向前壁的缝合，但缝合方向相反，最后于切口右侧中，外1/3交界处的切缘下方2cm处出针；在助手挤压子宫的同时，小心、缓慢地拉紧缝线的两端打结，使子宫呈纵向压缩状。缝扎针眼处有活动性出血则用0号微乔线“8”字缝合止血。观察子宫出血情况无出血或出血基本停止，可常规缝合子宫切口，将子宫放回腹腔。观察15-30分钟，确认子宫收缩好，阴道流血渐止，生命体征平稳后，关腹。
2结果
26例剖宫产术中宫缩乏力发生产后出血的患者经过改良B-Lynch缝合术的治疗，出血均停止，术后无因再次发生出血而二次手术或切除子宫者。术中术后输血共18例，输血量400-1000ml。术后腹部伤口I期拆线，甲级愈合。随访42天，均子宫复旧良好，无一例产褥感染及晚期产后出血。随访一年，月经恢复时间为术后3-11个月。
3讨论
3.1剖宫产术中产后出血的常用处理方法产后出血传统的治疗方法包括按摩子宫，药物促进子宫收缩，宫腔填塞纱布，结扎子宫、髂内动脉或子宫动脉栓塞等，其各有优缺点。例如，动脉血管结扎术操作较复杂，不易掌握，且容易损伤周围脏器和组织。子宫动脉栓塞由于技术要求较高，又需要特殊的仪器设备，基层医院不易开展。当上述方法无效时则需要切除子宫来止血，以挽救产妇生命，而子宫切除可极大的危害生育年龄妇女的身心健康。有研究表明，子宫切除术后卵巢仅有不到2年的正常功能，认为保留附件的子宫切除术可影响卵巢，使之提前衰退，导致围绝经期一系列症状的提前出现。
3.2改良B-Lynch缝合术及其作用机制B-Lynch缝合术是英国的christopherB-Lynch医生在1997年首先报道的，并被命名为B-Lynch术，又被称为子宫捆绑术或子宫背带缝合术，其原理是机械性纵向挤压子宫，使弓状血管有效地被挤压，血流减少、缓慢，局部加压易使血液凝固成血栓而止血，同时血流减少使子宫肌层缺血，刺激子宫收缩进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血。由于无填塞物留置宫腔，故产褥病率，产后感染发生率低。产后子宫复旧过程中，缝线可能会失去部分张力，但此时血栓形成，血窦闭塞，已达到止血目的。该术式使子宫固定在一定的纵向体积内，所以一旦出血控制，短期内一般没有再次出血的危险，其术后多数能保留子宫正常的结构和生理功能。
改良B-Lynch缝合术不采用原B-Lynch缝合术缝线由子宫下段前壁绕过宫底部直达子宫下段后壁，缝线游离于子宫表面的方法，我们采用连续垂直褥式缝合。避免了缝线自两侧宫角向外脱落至腹腔内形成线圈套入腹腔内其它脏器引起梗阻的可能，并且缝合时不穿透蜕膜层，避免了缝线所致宫腔感染、子宫内膜异位症、缝线吸收所致出血的可能。
3.3应用改良B-Lynch缝合术的体会①对剖宫产术中子宫收缩乏力，出血量达到500ml，并有继续出血倾向，应尽快进行改良B-Lynch缝合术，以避免大出血导致子宫缺血缺氧，子宫失去应有的张力及子宫收缩难以恢复，甚至发生失血性休克、DIC的可能。②注意不要损伤膀胱，膀胱位置较高时，或在取较正常低的进针点时，要下推膀胱。③贯穿子宫切口的缝合线一定要距离切缘2cm以上，以免该处组织被缝线切割断。④缝合时子宫前后进出针部位要在同一水平，打结前拉线时使子宫纵向外力压缩，前后壁受力均匀，拉线时用力缓慢，均匀适度，过紧可影响子宫血供，过松则起不到止血作用而使手术失败，以打结后缝线和子宫浆膜间可容纳一指为适度。⑤缝合过程中助手协助压迫子宫，以减少操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线，造成子宫表面切割及拉断缝线。⑥术中一定要配合缩宫素的应用，以保证子宫处于收缩状态，术后继续应用缩宫素，前列腺素等，巩固疗效。⑦缝合结束后必须观察15-30分钟，必要时延长观察时间，观察内容包括：子宫色泽，阴道流血量，尿量和生命体征等，以确定疗效。
改良B-Lynch缝合术与其它保守性手术相比更简单，安全易行，无需特殊器械和手术技巧，成功率高，止血迅速持久可靠，并发症少，不增加医疗费用，尤适合于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性产后出血，减少子宫切除，值得基层医院推广使用。
参考文献
[1]戴钟英.孕产妇死亡与产后出血的现状[J].实用妇产科杂志，2003,19（5）：257-258.
[2]凌萝达，顾美礼.难产.重庆出版社，2001:148.